病历书写试题答案

1、.一、选择题1、主诉的写作要求下列哪项不正确（d）a. 提示疾病主要属何系统b.提示疾病的急性或慢性c.指出发生并发症的可能d.指出疾病发生发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（d）a. 症状及体征的变化b.体检结果及分析c.各级医师查房及会诊意见d.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（d）a. 入院记录需在 24 小时内完成b. 出院记录应在 24 小时内完成c.接收记录由接受科室医师书写d.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（a）a. 首次病程记录均由经管的住院医师书写b. 病程记录一般可 2-3 天记录一次c.危重病人需每天或随时记录d.会诊意见应记录在病历中

2、5、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ b ）个字a.12b.20c.21d.246、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（d）a. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救b. 每一次抢救都要有抢救记录c.无记录者不按抢救计算d.抢救成功次数： 如果病人有数次抢救， 最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（a）a. 让患者尽量使用医学术语b. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹c. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范d. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（d）a. 术后 6 小

3、时b. 术后 8 小时c.术后 10 分钟d. 术后即刻9、问诊正确的是（d）a. 您心前区痛放射到左肩区吗b. 你右上腹痛反射到右肩痛吗c. 解大便有里急后重吗;.d.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ a）a.7 天b.9 天c.14 天d.3 天11、主治医师首次查房记录至少应在患者入院（b）内完成。a24 小时b 48 小时c72 小时d.36 小时12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ b ）a. 主诉 b. 现病史c.既往史 d. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（c）a. 主诉b. 现病史c.既往史d.个人史14、患者有长

4、期的烟酒嗜好应记录于（d）a. 主诉b. 现病史c.既往史d.个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（b ）小时内完成a.8 小时b.24 小时 c.48 小时 d.72 小时16、病情稳定的慢性病患者至少（a）天记录一次病程a.3 天b.1 天c.2 天 d.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师（a）作为病情及诊疗情况总结。a. 每月b.两月一次c.由上级医师决定时间长短d.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（b ）a. 小时b. 分钟c.秒钟d.不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成后（d）书写。a. 1 小时b.2 小时c.3 小时d. 即刻20、

5、科间会诊一般应在（b）小时内完成。a.24b.48c.72d.12二、判断题1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采取 24 小时制记录。（ ）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场

6、。;.（）7、年龄在一月以内者记录至天。 （）8、死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（ ）9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（ ）三、填空题1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续的时间。4、出院记录由经治医师在患者出院后 24 小时内，入院记录在病人住院后 24 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 8 小