儿科学2019生长发育.ppt

1、,作者 : 殷蕾，刘瀚旻，江帆,单位 : 上海交通大学,第二章,生长发育,第一节 生长发育规律,第二节 影响生长发育的因素,第三节 体格生长,第四节 与体格生长有关的其他系统的发育,第五节 神经心理发育,第六节 儿童神经心理发育的评价,第七节 发育行为与心理异常,重点难点,儿童体格生长发育指标的测量、正常值；利用儿童生长发育曲线正确评价儿童生长水平；应用儿童发育里程碑进行发育监测；儿童神经行为发育的体系； 注意缺陷多动障碍（ADHD）的主要临床表现,体格发育、骨骼发育、牙齿发育以及器官发育的特点；生长障碍种类；发育筛查的工具；注意缺陷多动障碍的病因,屏气发作、吮拇指癖、咬指甲癖、遗尿症和儿童擦

2、腿综合征的临床表现；注意缺陷多动障碍的药物治疗；孤独症谱系障碍和睡眠障碍的临床表现,生长发育规律,第一节,儿科学（第9版）,一、生长发育是连续的、有阶段性的过程,连续性、非匀速性发展、阶段性 体重和身长在第1年为生后的第一个生长高峰 至青春期出现第二个生长高峰,男,女,儿科学（第9版）,二、各系统、器官生长发育不平衡,遵循一定规律 神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快 淋巴系统在儿童期迅速生长，青春期前达高峰 生殖系统发育较晚 其他系统的发育基本与体格生长相平行 速度不同与儿童不同年龄阶段的生理功能有关,儿科学（第9版）,三、生长发育的个体差异,受遗传、环境影响，存在个体差异 有一定的正常

3、范围，但不绝对的 评价时必须考虑个体的不同的影响因素,儿科学（第9版）,四、生长发育的一般规律,影响生长发育的因素,第二节,儿科学（第9版）,一、遗传因素,基因是决定遗传的物质基础 父母双方的遗传因素 种族、家族的遗传信息 遗传代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸形等，更与遗传直接有关 性染色体遗传性疾病与性别有关,儿科学（第9版）,二、环境因素,营养宫内营养不良；生后营养不良 疾病急性感染：体重减轻；长期慢性疾病：体重和身高；内分泌疾病：骨骼和神经系统；先天性疾病：生长迟缓 母亲情况母亲妊娠早期的病毒性感染；妊娠期严重营养不良；妊娠早期某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤 家庭和社会环境居住

4、环境、生活习惯、科学护理、良好教养、体育锻炼、医疗保健服务,体格生长,第三节,儿科学（第9版）,一、体格生长常用指标,体格生长：选择易于测量、有较大人群代表性的指标 常用的形态指标：体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪,儿科学（第9版）,二、出生至青春前期的体格生长规律,（一）体重的增长 （二）身材的增长 （三）头围的增长 （四）胸围的增长 （五）上臂围的增长 （六）皮下脂肪 （七）身体比例与匀称性,儿科学（第9版）,（一）体重的增长,我国2015年九市城区调查结果：男婴体重：(3.380.40)kg，女婴体重：(3.260.40)kg，接近WHO的参考值（男3.3k

5、g，女3.2kg）。 生后34个月 出生时的2倍 12月龄 出生时的3倍（10kg） 生后第2年 2.53.5kg 2岁至青春前期，年 2kg,正常儿童体重估算公式,儿科学（第9版）,（二）身材的增长,1.身高（长）身高指头部、脊柱与下肢长度的总和；3岁以下仰卧位测量身长；增长规律与体重相似。 受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响。 2.坐高（顶臀长）头顶到坐骨结节的长度； 3岁以下仰卧位测量顶臀长；代表头颅与脊柱的生长。 3.指距两上肢水平伸展时两中指尖的距离；代表上肢长骨的生长。,儿科学（第9版）,身长/高：头顶到足底的长度,3岁,3岁,立位测,卧位测,正常儿童身长（高）估计公式,儿科学（第

6、9版）,坐高（顶臀长）,头顶到坐骨结节的长度，反映脊柱和头部的增长,-坐高,3岁,坐位量,卧位量,3岁,-顶臀长,儿科学（第9版）,（三）头围,经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度 增长与脑和颅骨的生长有关 在2岁以内最有价值，连续追踪测量更重要 -2SD：脑发育不良的可能， -3SD：脑发育不良 增长过速：脑积水,儿科学（第9版）,（三）头围的增长,儿科学（第9版）,（四）胸围,平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周 代表肺与胸廓的生长 出生时：32cm，略小于头围；1岁左右头围；1岁至青春前期头围+年龄-1cm 头、胸围的交叉时间：营养、胸廓的生长发育；生长较差者交叉时间延后,儿科学（第

7、9版）,头胸围生长曲线,个月,(cm),岁,岁,岁,岁,岁,岁,年龄,儿科学（第9版）,（五）上臂围,经肩峰与鹰嘴连线中点绕臂一周 代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长 1岁以内增长迅速；15岁增长缓慢，约12cm。 左上臂围筛查15岁小儿的营养状况：13.5cm为营养良好，12.513.5cm为营养中等，12.5cm为营养不良。,儿科学（第9版）,（六）皮下脂肪,皮脂厚度：皮下脂肪 常用的测量部位：腹壁皮下脂肪；背部皮下脂肪 测量工具：测皮褶卡钳,儿科学（第9版）,（七）身体比例与匀称性,头与身长比例头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长（高）的比例在新生儿为1/4，到成人

8、后为1/8。,儿科学（第9版）,（七）身体比例与匀称性,体型匀称：体型生长的比例，如身高的体重（W/H）；身高胸围指数；Quetelet指数；Kaup指数（幼儿用）；年龄的体质指数（BMI/age）等。 身材匀称：坐高（顶臀长）与身高（长）的比例，下肢的生长。身体比例停留在幼年状态：影响下肢生长的疾病，如甲状腺功能减退与软骨营养不良。 指距与身高：指距大于身高12cm，诊断长骨的异常生长，如蜘蛛样指（趾）（马方综合征）。,儿科学（第9版）,临床意义：判断矮小类型,异常（幼稚型或非匀称型） 下肢增长缓慢（有关的骨骼疾病，内分泌疾病）,儿科学（第9版）,三、青春期的体格生长规律,青春期是体格生长的

9、第二个高峰（peak height velocity，PHV），有明显的性别差异 身高、体重增长迅速，体重的增长与身高平行，同时内脏器官增长 女孩：911岁 乳房发育后约12年，月经初潮之前，89cm/y 男孩：1113岁 睾丸增大后，910cm/y 女性：臀部、髂骨下脂肪堆积 男性：肩部增宽、下肢长、肌肉增强,儿科学（第9版）,三、青春期的体格生长规律,儿科学（第9版）,性早熟：青春期提前出现 女孩14岁，男孩16岁,儿科学（第9版）,四、体格生长评价,（一）原则 选择适宜的体格生长指标：最重要和常用的形态指标为身高(长)和体重，3岁儿童应常规测量头围 采用准确的测量工具及规范的测量方法 选

10、择恰当的生长标准或参照值：建议根据情况选择2006年世界卫生组织儿童生长标准或2015年中国9市儿童的体格发育数据制定的中国儿童生长参照值（附录一） 定期评估儿童生长状况，即生长监测,儿科学（第9版）,（二）评价内容,生长水平 某一项体格生长指标在同年龄、同性别人群中所处的位置。 生长速度 某一单项体格生长指标在某一年龄阶段的增长值，以生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体格检查是评价关键。,儿科学（第9版）,（二）评价内容,匀称度 对体格生长指标之间关系的评价 （1）体型匀称度：表示体型（形态）生长的比例关系，常用的指标有身高的体重(W/H)以及年龄的体质指数(BMI/年龄)，BMI=体重

11、(kg)/身高(m)2，不同年龄和性别制定的BMI参照标准（详见附录一）。BMI对2岁儿童超重肥胖的判断优于身高的体重。 （2）身材匀称：反映下肢生长状况，实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较，以匀称、不匀称表示。,儿科学（第9版）,（三）体格生长数据统计学表示方法,均值离差法：用于呈正态分布的正常儿童生长发育状况 ， 2SD为正常范围。 百分位数法：测量值呈偏正态分布，通常P3P97为正常范围。 标准差的离差法（Z评分或Z score，SDS）：Z=（X- ）/SD，以2为正常范围，不同质（即不同性别、不同年龄、不同指标）数据间比较。 中位数法：当样本变量为正态分布时中位数等于均数或第5

12、0百分位数。用中位数表示变量的平均水平。,儿科学（第9版）,（三）体格生长数据统计学表示方法,儿科学（第9版）,参数表举例（均数离差法）：（女童体重）,-2SD -1SD +1SD +2SD 1岁 7.18 8.21 9.24 10.27 11.30 2岁 n岁,儿科学（第9版）,参数表举例（百分位数法）：（女童体重）,儿科学（第9版）,测量值表示,均值离差法： 百分位法：,等级法,儿科学（第9版）,（四）生长曲线的应用,临床中使用最为广泛。 不仅可以评出生长水平， 还可看出生长趋势， 并能算出生长速度。,儿科学（第9版）,（四）生长曲线的应用,正确解释生长曲线的关键 生长监测 定期、连续测量

13、比一次数据更重要 生长的个体差异 在P3和P97之间（或2SD）均属正常 喂养方式 评价纯母乳喂养婴儿的生长时应考虑喂养方式的影响 “回归”均值趋势 约2/3的儿童出生体重和身长在23岁前可出现百分位值趋向P50 生长波动 生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过1条主百分位线，需要适当增加生长监测频率 生长异常 当儿童生长水平或体型匀称度P97 ，或生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过2条主百分位线,儿科学（第9版）,一次测量值仅表示已达到的水平，不能说明 过去存在的问题，也不能直接估计生长过程。,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

14、 22 23 24,97 50 3,kg,体重，女,如：当一8月龄的小孩体重在第3百分位以下时，可能有三种情况：,体重下降,正常,从低水平恢复,儿科学（第9版）,（四）生长曲线的应用,生长曲线,与体格生长有关的其他系统的发育,第四节,儿科学（第9版）,一、骨骼,1. 头颅骨后囟最迟约68周龄闭合。前囟出生时约12cm，随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐变小，最迟于2岁闭合。脑发育不良：头围小、前囟小或关闭早，甲状腺功能减退：前囟闭合延迟，颅内压增高：前囟饱满，脱水时：前囟凹陷。,骨缝,前囟,后囟,正确表示： 前囟 2.5cm,前囟发育,儿科学（第9版）,骨缝与囟门的闭合 反映颅骨骨化过程,儿科学

15、（第9版）,2.脊柱,儿科学（第9版）,一、骨骼,长骨长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化，骨膜下成骨，当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。 用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄（bone age）。19岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1。 骨生长 与生长激素（growth hormone，GH）、甲状腺素、性激素有关。骨龄明显延后：甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症；骨龄超前：真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。,儿科学（第9版）,次级骨化中心出现的顺序(计算骨龄用),儿科学（第9版）,新生儿至成年骨化中心发育的过程（左手无名指）

16、,儿科学（第9版）,二、牙齿,有乳牙（共20个）和恒牙（共2832个）两副牙齿。生后410个月乳牙开始萌出，13个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后，大多于3岁前出齐。 6岁左右萌出第一颗恒牙（第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后，又称为6龄齿）；612岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换。,神经心理发育,第五节,儿科学（第9版）,一、神经系统的发育,在胎儿期，神经细胞数目已与成人接近，出生神经细胞体积的增大和树突的增多、加长 脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎 握持反射应于3个月时消失。34个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性，2

17、岁以下儿童巴宾斯基（Babinski）征阳性亦可为生理现象,儿科学（第9版）,二、感知觉的发育,视感知发育新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反射。 听感知发育出生时听力差；生后37日听觉已相当良好。听感知发育和儿童的语言发育直接相关。 味觉和嗅觉发育 （1）味觉：出生时味觉发育已很完善。 （2）嗅觉：出生时嗅觉中枢与神经末梢已基本发育成熟。 皮肤感觉的发育皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。新生儿触觉、温度觉灵敏；痛觉较迟钝。,儿科学（第9版）,短暂原始注视，仅在15cm处调节视力，眼运动不协调,目光跟随在水平及垂直方向移动之物，能注意远距离物体,新生儿,头眼协调，视觉跟随90,视觉跟随

18、180，可追寻活动的人或物,较长时间看33.5m内的人物,1个月,23个月,45个月,6个月,9个月,认识母亲，见奶瓶喜悦,视觉,儿科学（第9版）,新生儿,3个月,9个月,听觉灵敏度好,听觉集中，寻找声源,能寻找来自不同高度的声源,听觉,新生儿,3个月,对不同味觉的物质有不同反应,精确分别主要的物质溶液,味觉,儿科学（第9版）,嗅觉,皮肤感觉(触觉 温度觉 痛觉),儿科学（第9版）,三、运动的发育,运动发育可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类。 平衡与大运动：3个月：抬头稳；6个月：双手向前撑住独坐；7个月：有意识地翻身；89个月：双上肢向前爬；11个月：独自站立片刻；15个月：独自走稳；2

19、4个月：双足并跳；30个月：单足跳。 细动作：34个月：握持反射消失，手指活动；67个月：换手与捏、敲等探索性动作；910个月：用拇、示指拾物，喜撕纸；1215个月：用匙，乱涂画；18个月：叠23块方积木；2岁时可叠67块方积木，会翻书。,儿科学（第9版）,动 作 发 育 顺 序（月龄）,一听,三抬头,四撑,六试坐,七翻,八爬,九扶站,十月扶走,十二独走,五抓,二看,儿科学（第9版）,四、语言的发育,新生儿已会哭叫 34个月咿呀发音 6月龄时能听懂自己的名字 12月龄时能说简单的单词，如“再见”“没了” 18月龄时能用1520个字，指认并说出家庭主要成员的称谓 24月龄时能指出简单的人、物名和

20、图片 3岁时能指认许多物品名，并说由23个字组成的短句 4岁时能讲述简单的故事情节,儿科学（第9版）,语 言 发 育 顺 序,儿科学（第9版）,五、心理活动的发展,早期的社会行为 注意的发展 记忆的发展 思维的发展 想象的发展 情绪、情感的发展 个性和性格的发展,儿童神经心理发育的评价,第六节,儿科学（第9版）,一、筛查性评估,常用的筛查性评估工具 丹佛发育筛查法（DDST）：6岁以下；大运动、细运动、语言、个人适应性行为四个能区 年龄及发育进程问卷（Age & Stages Questionnaire，ASQ）：适用于1个月到5岁半的儿童，表示儿童总适应行为水平 绘人测试：59.5岁儿童；身

21、体部位、比例、表达方式 图片词汇测试（PPVT）：49岁儿童的一般智能筛查；120张，每张四幅，词汇图片,儿科学（第9版）,二、诊断性评估,贝利婴儿发育量表（Bayley scales of infant development）：230月龄；精神发育量表、运动量表、行为记录 盖塞尔发育量表（Gesell developmental scales）： 4周3岁；大运动、细动作、个人社会、语言、适应性行为，结果发育商（DQ） 韦氏学前及初小儿童智能量表（Wechsler preschool and primary scale of intelligence）、韦氏儿童智能量表修订版（Wechsl

22、er intelligence scale for children revised）：反映各方面能力水平，结果智商（IQ） 斯坦福-比奈量表（StandfordBinet intelligence scale）：218岁：具体智能（感知、认知、记忆）、抽象智能（思维、逻辑、数量、词汇），结果智商（IQ）,发育行为与心理异常,第七节,儿科学（第9版）,一、儿童发育与行为的概念,发育行为儿科学 发育和行为问题：如注意缺陷多动障碍、孤独症系谱障碍、抽动障碍、睡眠障碍、学习障碍等 青春期则更多出现心理情绪问题 我国少年儿童的行为问题检出率为8.3%12.9%,儿科学（第9版）,二、儿童期常见的发育与

23、行为问题,屏气发作 呼吸运动暂停的一种异常性格行为问题，多发于618个月婴幼儿，5岁前会逐渐自然消失。 吮拇指癖、咬指甲癖 小儿因心理上得不到满足而孤独时便吮拇指自娱，渐成习惯，直至年长时尚不能戒除。 遗尿症 在5岁后仍发生不随意排尿，大多数发生在夜间熟睡时，称夜间遗尿症。分为原发性和继发性两类： 原发性遗尿症：较多见，多有家族史，男多于女（2131），无器质性病变，多因控制排尿的能力迟滞所致； 继发性遗尿症：大多由于全身性或泌尿系疾病，在处理原发疾病后症状即可消失。,儿科学（第9版）,二、儿童期常见的发育与行为问题,儿童擦腿综合征 儿童通过擦腿引起兴奋的一种运动行为障碍。女孩与幼儿更多见。心理行为治疗是必要措施。发作时以有趣事物分散儿童的注意力、睡前让儿童疲倦后很快入睡、醒后立即起床等均可减少发作机会。多随年龄增长而逐渐自行消失。 注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD） 学龄儿童中常见的行为障碍，表现为注意力不集中、多动、冲动行为，常伴有学习困难，但智能正常或接