弥漫性血管内凝血(DIC)

1、弥散性血管内凝血(DIC),目录,一、概述： 概念 血液凝固过程 纤维蛋白溶解过程 二、DIC的原因和发病机制： 三、影响DIC发生发展的因素： 四、DIC的分期与分型： 五、DIC对机体的影响： 六、DIC的诊断标准： 七、预防及治疗：,一、 概述：,强烈 病因,凝血系统过度激活,凝血因子血小板,广泛微血栓形成,消耗性低凝,继发性纤溶亢进,出血 休克 器官功能障碍 贫血,(一)概念： 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在多种疾病基础上, 致病因素损伤微血管体系, 导致凝血活化，全身微血栓形成(高凝状态),同时又因微血

2、栓形成消耗了大量凝血因子和血小板并继发纤溶亢进（低凝状态）,引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。,(二)血液凝固过程： 二个系统 三个过程,内凝系统(a),外凝系统(a),凝血酶原活化物形成：a、a 、PL-Ca2,凝血酶原,凝血酶(a),纤维蛋白原,a,稳定纤维蛋白多聚体,纤维蛋白单体,生理性凝血,生理性凝血,血管收缩,生理性凝血,血管收缩,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,5-HT,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,生理性凝血,(三)纤维

3、蛋白溶解过程： 纤溶酶原激活物的形成： 纤溶酶的形成： 纤溶酶的作用： 水解纤维蛋白、纤维蛋白原 水解一些凝血因子、 因子，水解凝血酶。 纤维蛋白降解产物(FDP)形成： 纤维蛋白(原)的溶解：,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,纤溶酶,纤维蛋白(原),纤维蛋白(原)降解产物,纤溶酶原,a、a、凝血酶,纤溶酶,纤溶酶 Fbg 纤维蛋白A/B X片段 Y片段 D片段 D片段 E片段 统称FDP,纤溶酶 Fbn X、Y、D、E 二聚体、多聚体 统称FDP,纤维蛋白降解产物（FDP）：纤溶酶水解交联纤维 蛋白及纤维蛋白原产生的多肽碎片。 FDP都有很强的抗凝活性： X、Y、D片段可与纤维蛋白单体结合从而抑制

4、纤 维蛋白多聚体的形成。 Y、E片段抑制凝血酶的作用。 FDP可与血小板膜结合，降低血小板黏附、聚集、释放作用。,凝血,纤溶,动态平衡,二、DIC的原因和发病机制,(一)DIC的原因,(二)DIC发生的基本机制 1.病理性启动凝血系统 2.继发性启动纤溶系统,病理性启动凝血系统 (1)启动外凝系统，引起瀑布效应。 严重组织损伤，大量组织因子释放入血。 严重创伤、烧伤、 大手术、产科意外、 肿瘤组织坏死、 白血病放疗、化疗后,(2)启动内凝系统，引起瀑布效应 血管内皮受损是引起DIC最常见的原因之一。 内皮受损的原因： 缺氧、酸中毒、内毒素、抗原-抗体复合物、 严重感染。 胶原暴露，激活因子，启

5、动内凝系统。,胶原暴露，激活因子，启动内凝系统。 同时激活补体系统和激肽系统。 因子的激活 接触激活(固相激活)：,内皮素、胶原颗粒,a,始动效应，产生少,酶性激活(液相激活)：,、a,胰蛋白酶,f(a、f都是因子的激活状态),激肽释放酶,激肽释放酶原,加速放大，大量产生。,(3)启动非常规生理路径 急性胰腺炎 大量胰蛋白酶入血 羊水栓塞 启动外凝、内凝系统 异常颗粒物质入血 转移的癌细胞、大分子颗粒 外源性毒素入血 蜂毒、蛇毒,银环蛇咬伤后，皮下出血,(4)Plt激活： Plt为凝血因子级联反应提供膜磷脂。 Plt的激活、黏附、聚集，并释放大量的 内源性生物活性物质。 见于血栓性血小板减少性

6、紫癜,2.继发性启动纤溶系统 (1)启动纤溶系统 凝血因子激活时，可激活激肽系统产生激肽释放酶，引起纤溶系统激活。 凝血过程中凝血酶可激活纤溶酶原激活物。 DIC对组织的损伤可释放大量纤溶酶原激活物。 应激时，肾上腺素等可促进血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物。 原始病因损伤组织可释放纤溶酶原激活物。,(2)纤溶系统亢进 纤维蛋白降解产物 （fibrinogen degradation products，FDP）： 纤溶酶水解交联纤维蛋白及纤维蛋白原产生的多肽碎片。 FDP都有很强的抗凝活性： X、Y、D片段可与纤维蛋白单体结合从而抑制纤 维蛋白多聚体的形成。 Y、E片段抑制凝血酶的作用。

7、FDP可与血小板膜结合，降低血小板黏附、聚集、释放作用。,(三)DIC发生机制的复杂性 1.内皮细胞损伤引起DIC的机制 2.红细胞大量损伤引起DIC的路径 3.白细胞破坏或激活引起DIC的路径,1.内皮细胞损伤引起DIC的机制 (1)激活外凝系统 受损血管内皮细胞可表达和释放大量TF (2)抗凝能力降低 受损血管内皮细胞产生组织因子通路抑制剂、抗凝血酶、 凝血酶调节蛋白、肝素样物质和2-巨球蛋白等抗凝物质 (3)纤溶活性降低 受损血管内皮细胞组织型纤溶酶原激活物生成，纤溶酶原 激活物抑制物生成 (4)抑制血小板能力减弱 受损血管内皮细胞生成NO、PGI2、ADP 酶 (5)其他,2.红细胞大

8、量损伤引起DIC的路径 见于异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 红细胞大量破坏，释放大量的磷脂、ADP、血红素 红细胞膜磷脂可局限、浓缩凝血因子 ADP可激活血小板 血红素具有组织因子样作用,3.白细胞破坏或激活引起DIC的路径 见于白血病患者放、化疗后或感染 白细胞内容物释放，引起凝血、抗凝平衡紊乱 白细胞释放炎症介质，诱导血管内皮细胞和单核细胞产生TF，启动凝血系统 释放炎症介质使血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，有利于血栓形成和DIC的发生发展,三、影响DIC发生发展的因素：,1.微循环障碍：,血流动力学和血液流变学的改变 缺血与淤血损伤 调节能力降低：低血容量时，肝、肾清除凝血

9、和纤溶产物功能受损,三、影响DIC发生发展的因素：,2.单核巨噬细胞系统功能受损,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原等促凝物 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 吞噬大量坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应,三、影响DIC发生发展的因素：,3.肝功能严重障碍,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF,三、影响DIC发生发展的因素：,4.血液处于高凝状态：,孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒可损伤血管内皮细胞；凝血因子酶活性升高，肝素抗凝活性减弱，促进血小板的聚集。,5.不适当应用纤溶抑制剂,四、DIC的分期与分型,(一

10、)DIC的分期 1.第一期(高凝期)： 凝血酶活性，血液呈高凝状态，微血管 内形成大量微血栓。 出血时间缩短 凝血时间缩短,治疗： (1)大量输液，稀释血液。低分子右旋糖苷。 低右作用： 使血浆胶渗压，防血中水外渗。 使RBC膜带负电，防RBC聚集。 保持血管壁光滑。 抑制Plt聚集。 (2)肝素AT- (3)溶栓：链激酶、尿激酶。,任选一种，不要同时选两种,2.第二期(消耗性低凝期)： 由于微血栓形成，凝血因子及血小板， 血液凝固性，有出血倾向。 (1)血小板含量 血小板计数15秒,3.第三期(继发性纤溶亢进期)： 纤溶酶活性，FDP,有明显出血。 确证试验： (1) 3P试验阳性反应(鱼精

11、蛋白副凝试验) 检测X碎片 (2) D-二聚体增多 检测D碎片,副凝：不需酶作用就发生纤维蛋白聚合。 3P试验：检测X碎片,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体(FM),纤溶酶,FDP(X碎片),纤维蛋白,纤维蛋白单体可溶性复合物(X-单体),硫酸鱼精蛋白,纤维蛋白单体自我聚合 白色沉淀,(二)分型： 按发生速度： (1)急性DIC：致病因子作用迅速而强烈。在几小时或12天内发病。 严重感染 细菌：尤其是革兰氏阴性细菌感染，如脑膜炎球菌 产科疾病：子痫、胎盘早剥、羊水栓塞 异型输血 严重创伤、烧伤 急性移植排斥反应,(2)慢性DIC：病程长，机体进行代偿，临床表现较轻。 见于：恶性肿瘤、胶原病、慢

12、性溶血性贫血。 (3)亚急性DIC：致病因子作用于机体几天内发病。临床表现介于急性与慢性之间。 见于：恶性肿瘤转移 宫内死胎、感染性流产,按代偿情况：,失代偿型DIC 生成 消耗,五、DIC时机体的机能代谢变化：,(一)凝血功能障碍出血 出血倾向：皮肤瘀斑、紫癜、呕血、黑便、咯血、 血尿、牙龈出血、鼻出血、阴道出血。 凝血物质大量消耗。 继发性纤溶功能亢进。 激活因子同时，激肽系统激活,产生激肽释放酶,激肽释放酶可使纤溶酶原变成纤溶酶,从而激活纤溶系统。 FDP的形成 抗凝作用 一方面引起出血，另一个方面对抗DIC。 血管损伤,DIC出血病例,(二)循环功能障碍休克 1、微血栓形成,导致回心血

13、量减少。 2、广泛出血,导致血容量减少。 3、冠脉内血栓形成,导致心肌缺血,心输出量减少。 心肌受损，心输出量血压。 4、血管扩张，外周阻力。纤溶、激肽、补体系 统激活,导致血管扩张,通透性增加。 激肽、补体成分（C3a、C5a）、FDP的ABC肽使微血管 平滑肌舒张，通透性。,(三)多器官功能障碍 微血栓形成阻塞局部微循环缺血局灶性坏死 急性肾功能障碍 出现少尿、蛋白尿、血尿 呼吸衰竭 出现呼吸困难、肺出血 肝功能障碍 出现黄疸、肝功能衰竭 消化系统障碍 出现呕吐、腹泻、消化道出血 华-佛氏综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)： 肾上腺皮质出血坏死产生的

14、肾上腺皮质功能障碍。 席汉氏综合征(Sheehan syndrome)： 垂体坏死产生的功能障碍。 神经系统障碍 出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥 蛛网膜下腔、脑皮质、脑干出血,脑膜炎球菌感染引起的坏疽,(四)红细胞机械性损伤贫血 微血管病性溶血性贫血,DIC微血栓形成,纤维蛋白网络沉积于微血管内，血液通过该网络时，RBC受到碰撞，挤压，切割等,形成各种特殊形态的RBC碎片 (裂体细胞),该碎片脆性高，易发生溶血,裂体细胞：DIC时，外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞，称为裂体细胞。盔形、星形、新月形，红细胞脆性，易发生溶血。,红细胞碎片,六、DIC的诊断标准：,寻找DIC的原发病 (感染性、肿瘤性、妇产科疾病、创伤及手术) 存在二种以上的临床表现 实验室检查标准： 筛选实验三项阳性 筛选实验二项阳性确证试验一项阳性 (治疗要早,在治疗中诊断),七、