浅谈腋静脉穿刺术【知识浅析】

1、浅谈腋静脉穿刺术,张俊,1,行业学习,内容简介,腋静脉的解剖,腋静脉穿刺历史与现状,腋静脉穿刺方法,问题与展望,2,行业学习,解剖图,腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉,3,行业学习,腋静脉的分段（以胸小肌上、下缘为标志）1-2,第一段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉 长39.33.2mm，外径7.81.6mm 第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束 长31.92.9mm，外径9.52.5mm 第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为

2、第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部，腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开 长19.54.2mm，外径12.52.7mm,1.王啸.腋静脉穿刺的应用解剖学J.四川解剖学杂志,2000.8(4):201 2.杨琳,高英茂译.格氏解剖学M.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590,4,行业学习,第三段,第二段,第一段,5,行业学习,腋静脉第三段的优势3,腋静脉走行在胸廓外 位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜 没有神经伴行 在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚11.5cm 该段静脉直径粗，外径1.2cm,3.杨琳,高英茂译.格氏解剖学M

3、.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590,6,行业学习,7,行业学习,腋静脉第三段与腋动脉及前斜角肌的关系,8,行业学习,4.Tse HF.Lau CP,Leung SK.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation J.PACE.2001.24(4 Pt I):469-4735.Aggarwal RK,Connelly DT,Ray SG.Early complications of permanent pac

4、emaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systemsJ.Br Heart J,1995,73:571.6.王方正.永久性心脏起搏器置入技术.见陈新主编.临床心律失常学-电生理和治疗M.第一版,北京:人民卫生出版社.2000.1597-1616.,9,行业学习,腋静脉穿刺历史,1987年Nichalls首先报道7 1990年Taylor和Yellowlees证实了该经验8 1992年Higano等首次报告了通过静脉造影指导进针途径穿刺腋静脉9 1993年Byrd提出在透视下行腋静脉穿刺10；同年Magn

5、ey等提出了腋静脉穿刺的体表定位11,7. Nichalls RWD. J.Anesthesia，1987，42：151 8.Taylor BL,Yellowlees I J.Anesthesiology,1990,72:75 9. Higano ST,Hayes DL,Spittell PC,et al J.PACE,1992,15:731 10. Byrd CL.J.PACE,1993.16:1 781 11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133,10,行业学习,腋静脉穿刺历史,1995年Fyke报道了用简单的D

6、oppler血流探测仪进行Doppler引导下的腋静脉穿刺技术12。 1996年Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术13。 1999年Belott对Byrd和Magney的方法进行改良，提出盲穿法14。,12.Fyke FE IIIJ.PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bailey JR,Haistey WK,et alJ.PACE,1996,19:700 14.Belott PH J.PACE,1999,22:1085-1089,11,行业学习,腋静脉穿刺技术现状,植入式起搏器的腋静脉穿刺技术自1987年开始使用，但一直未得到广泛应用。此后，随着双腔、三腔、

7、ICD等起搏技术的成熟及推广，由于锁骨下间隙相对狭小，腋静脉穿刺的地位逐渐升高15。,15.王龙.腋静脉穿刺技术J.中国心脏起搏与电生理杂志,2OO6,2O(3):271,12,行业学习,1.解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高,2.腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血,3.穿刺针与胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸腔的可能性低,4.远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸,5.穿刺时起搏电极通过锁骨与第一肋骨的间隙距离大，不形成挤压,6.电极置入后曲线流畅，静脉鞘不易与头臂静脉(窦)形成硬折,7.腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低,腋静脉穿刺的优势,1

8、3,行业学习,腋静脉定位,Niehalls7通过尸解推出腋静脉体表标志为： 腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操作时上臂外展 45。,7.Nichalls RWD.A new percutaneous infraclaricular approach to the axillary veinJ. Anesthesia，1987，42(2):151.,14,行业学习,Nichalls穿刺法,喙突,腋静脉,腋动脉,静脉穿刺针,胸锁乳突肌,颈内静脉,胸小肌,锁骨下静脉,15,行

9、业学习,Magney定位,1993年Magney等11提出如下： 先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线)；两个点分别是A线的内、中13交点(C点)和B线的外中13交点(D点)； 取D点为穿刺点，针尖指向C点，与皮肤成30-45，在X线引导下，在C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。,11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133,16,行业学习,17,行业学习,Byrd穿刺法,1993年Byrd10提出在透视下应用18号针指

10、向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静脉，抽出静脉血可以证实，报道了213例应用该方法穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。 国内万征等也从1998年开始应用此法。,10.Byrd CL.Clinical experience with the extrathoracic introducer insertion techniqueJ.PACE,1993.16:1 781,18,行业学习,Byrd穿刺法,90,19,行业学习,1999年Belott14提出了改良腋静脉盲穿法，如下： 该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口，在胸三角沟内侧1-2c

11、m处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉。,Belott盲穿法,14. Belott PHBlind axillary venous access JPACE， 1999，22：1085-1089,20,行业学习,Belott盲穿法,21,行业学习,22,行业学习,其他腋静脉穿刺技术,静脉造影指导进针途径（ 1992年Higano ） Doppler引导下的腋静脉穿刺（ 1995年Fyke ） 分离腋静脉技术（ 1995年Varnagy ） 超声直视腋静脉的穿刺技术（ 1996年Gayle ） 视差导航下腋静脉穿刺技术（2007年LAU.

12、EW）,23,行业学习,腋静脉穿刺方法中的问题,腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。 常用于协助腋静脉穿刺的手段有：x线、静脉造影、分离腋静脉、Doppler血流探测仪及腋静脉超声，不能适应床边临时起搏。 腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。,24,行业学习,新灵感的来源,1.Nichalls穿刺法的启示（了解腋静脉解剖）,2.多普勒超声定位的启示（确定腋静脉走行）,3.颈内静脉穿刺术的启示（局麻针试穿定位）,25,行业学习,新的腋静脉穿刺技术,拇指确定胸三角内侧尖 在内侧尖下，内侧缘3cm处，针尖朝向内侧尖，与皮肤呈3045度，用局麻针边打麻药边试穿，出静脉血后确定方向 沿确定的方位进穿刺针。,15.王龙,郭继鸿.一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用 .中华心律失常学杂志,2006.4(10):266, 此方法为国内王龙等首创15,2