（精选课件）临床外科感染.ppt

1、,外 科 感 染,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,外科感染-概念,感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。 外科感染：是指需要外科治疗的感染，也包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染。,12,12,常为多种细菌的混合感染 局部症状明显 多为器质性病变，常有组织化脓坏死，需外科处理,13,外科感染的特点,13,(一)按病菌种类和病变性质分类： 非特异性感染(nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等 特异性感染(specific i

2、nfection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等,14,外科感染分类,14,（二）按病程长短分类：,急性感染（病程3周以内） 慢性感染（病程超过2个月） 亚急性感染（病程介于前二者之间）,15,15,(三) 其他分类:,1.按发生条件 医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。,16,16,2.按病原体来源及入侵时间,原发性感染：伤口直接污染造成的感染。 继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染。 内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染。 外源性感染：病原体由体表或

3、外环境侵入体内造成的感染。,17,17,（一）病菌的致病因素 病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜 粘附因子:附着于人体组织细胞利于侵入机体。 荚膜或微荚膜:能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生 存繁殖，在被吞噬后仍能在细胞内繁殖，导致组织细胞损伤、病变。,18,外科感染发生机制,18,病菌毒素： 胞外酶：脓液的臭味、脓栓、气泡等， 外毒素：有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等 内毒素：内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统、释放细胞因子，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身反应。,19,19,（二）宿主的抗感染免疫,1.天然免疫 宿主屏障：皮肤屏障、细菌

4、屏障 吞噬细胞：吞噬细胞有单核一巨噬细胞与中性粒细胞两类。吞噬细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞，这类免疫也称为固有免疫。 补体：病原体进入体内首先遇到体液中的补体。在感染早期，补体通过替代途径激活，形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用。补体还具有免疫调理作用。 细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6 2.获得性免疫 T细胞免疫、 B细胞免疫、 免疫记忆。,20,20,（三）人体易感染的因素,1、局部情况： 皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵； 留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道； 管腔阻塞

5、；内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎。,21,21,异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能； 局部组织缺血。褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染。,22,22,2、全身抗感染能力降低： 严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低； 严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染； 特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低； 高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群； 爱滋病病人。,23,23,致病菌 侵入机体 68h,病原菌繁殖 并产生毒素,炎症反应,发热 白细胞 升高等,血管反应 炎症介质

6、炎症渗出,红、肿、热 痛、功能障碍,年龄 营养不良 创伤或手术 免疫抑制剂 疾病,24,外科感染发生病理,24,血管反应：早期充血，后期淤血。 炎症介质：组胺和5羟色胺、前列腺素、氧自由基、补体成分裂解产物、激肽系统。 炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多。,25,25,外科感染临床表现,1.局部症状：,红（充血-鲜红；淤血-暗红） 肿（渗出，脓肿） 热（充血、淤血） 痛（压迫、介质刺激） 功能障碍（痛、肿限制；组织 破坏）,26,2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。 3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退. 4.特殊表现：如破伤风肌

7、强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱。,27,27,初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高 定 位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。 病原诊断：细菌培养+药敏,28,外科感染诊断,28,外科感染治疗,原则：去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力。 （一）局部治疗 1保护感染部位：避免受压，局部制动，减轻疼痛 2理疗与外用药物，促进局部炎症吸收 外敷中药鱼石脂软膏、金黄膏 局部热敷、理疗 3手术治疗 ：切除(阑尾炎，胆囊炎，等） 切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）,29,

8、（二）抗感染药物的应用 1、范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。 2、应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物。 3、对厌氧菌感染可用甲硝唑、过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等。 4、清热解毒药为主的中药，如血必净。,30,30,（三）全身支持疗法： 休息 维持机体水、电解质与酸碱平衡；加强营养支持，加强高热量、高维生素 输血、输液、输蛋白 降温 治疗原发病（如糖尿病、肾功能不全等） 加强监护治疗 糖皮质激素和胸腺素、丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂,31,31,32,浅部组织急性化脓性感染,疖 痈 急性

9、蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,32,一、疖,33,一、疖（furuncle),（一）病因和病理：,疖（furuncle ）：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病 好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位 金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征,34,二、临床表现,35,35,面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。 不同部位同时发生

10、几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁。,36,37,38,治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏； 化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素。,39,二、痈,40,（一）病因和病理,痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成 致病菌以金黄葡萄球菌为主,41,病人老年居多；部分病人原有糖尿病病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口” 状全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,（二）临床表现,42,（三）治疗,

11、全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。,局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷；出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。作“十”或“+ + ”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,43,44,45,46,47,48,49,50,（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。 （二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),51,51,局部： 一般皮下

12、蜂窝织炎 红肿、剧痛明显， 向四周迅速扩散，病变部位与正常 组织界限不清，中央部分常坏死。 产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、产气荚膜杆菌）引起。 新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。,（三）临床表现,52,52,53,54,55,56,57,全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数； 口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼 吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,58,58,（四）治疗,1、全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗； 2、严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。 3、口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎

13、应早期切开。 4、对有捻发音者要早期切开。,59,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。 （二）临床表现：好发于面部和下肢， 局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡， 边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状。,60,61,62,（三）治疗,休息、抬高患肢。 50%硫酸镁湿热敷。 静脉应用抗菌素。,63,63,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤

14、正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿， 可形成脓肿。 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区,64,65,66,67,（二）治疗,1、局部理疗、热敷 2、处理原发病灶 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4、应用抗菌素,68,68,手部化脓性感染,69,手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。,70,一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿 甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。 甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。 指甲下

15、脓肿形成称甲下脓肿 病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌 临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎,71,71,72,73,74,75,治疗 早期：浸泡、理疗 皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流 甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎 慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除 拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲

16、后34月能重新生长,76,76,二、脓 性 指 头 炎 手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔” 病因：指头刺伤+金葡菌感染。 解剖病理：手指末节皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索形成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管造成末节指骨缺血性坏死。 临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状。 晚期，末节大部组织因缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有末节指骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头溃烂、露骨。,77,77,78,79,80,81,治疗 初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散。 中期：指头肿胀，呈搏动性跳

17、痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术！ 切开引流：应在患指侧面作纵形切口，切断指内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出。 术后全身治疗给予抗生素。,82,82,三、手掌深部间隙感染,病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎、滑囊炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。,83,83,临床症状,常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高。 掌中间隙感染时，掌心隆起，掌心正常凹陷消失，手背部肿胀，压痛。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。 鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口

18、处肿胀、压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。,84,84,85,86,治疗 早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等,手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢,87,87,有芽胞厌氧菌感染,88,88,一、破伤风 (tetanus),破伤风 由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10。,89,病因 致病菌是破伤风梭菌,90,外 伤 缺氧环境,破伤风梭菌的特点： 厌氧、芽孢杆菌

19、 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,90,发病机理,91,91,1、潜伏期：通常是7 天左右，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。 2、前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时。,92,临床表现,92,症状期： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。,93,颈、背、腹、四肢肌,93,“苦笑”面容,94,破伤风的并发症,骨折 尿潴留：膀胱括约肌痉挛 窒息：喉头、呼吸肌持续性

20、痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因 循环衰竭 酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）,97,97,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年强化注射一次。 2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗。,98,3、被动免疫： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）,人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,99,破伤风的治疗,1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用； TAT首次2-5万u iv ，以后1-2万u/日iv， 持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv,100,3、控制和解除痉挛,单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 口服10