心脏手术的麻醉.ppt

1、心脏手术的麻醉,中山医院麻醉科：郭克芳,内容,一、麻醉前病情估计和准备 二、麻醉前用药 三、麻醉诱导 四、肺动脉高压 五、麻醉维持 六、体外循环的有关问题 七、心脏复苏和体外后处理 八、心脏麻醉的新进展,一、麻醉前病情估计和准备,目的,了解心脏疾病的种类和严重程度 评估心功能状态 分析心脏特殊检查结果,心脏病类型,先天性心脏病：室缺、房缺和动脉导管未闭，麻醉和手术的风险在于是否发展为不可逆肺动脉高压 瓣膜性心脏病：了解瓣膜病变的类型与程度，有无肺动脉高压和心功能代偿情况。,心脏病类型,冠心病： 稳定型心绞痛 首选阻断药 不稳定型心绞痛 硝酸酯类 变异型心绞痛 首选钙拮抗药 心肌梗死24h内可急

2、诊行PTCA或CABG术，否则一般1个月后再行手术。,心脏病类型,冠脉造影非常重要，若左主干病变或多支血管严重病变应警惕！ 预防心肌缺血措施包括： 术前充分镇静 受体阻断药和钙拮抗药不能停用 控制心率 保持合适的血压,心功能评估,级 体力活动不受限制 级 体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状 级 体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等 级 不能从事任何体力活动，即使静息时仍有心功能不全的表现,对于任何心脏病患者，术前的心功能状况 和体能状况均为评估的主要依据。,二、麻醉前用药,治疗用药,抗高血压药：一般用至术日晨，尤其冠心病和动 脉瘤患者； 利尿药：手术前一

3、晚停用 洋地黄：长期用药者，术前24小时检测血内地 高辛浓度及血清钾，若心室率快，则 用至手术当天 受体阻断药和钙拮抗药：一般不主张停用，尤 其冠心病,麻醉前用药方案,术前晚：安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁150mg，口服 术前：吗啡5mg,东莨菪碱0.3mg,术前30min肌注 或者 安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁 150mg，术前1h口服,注意事项,吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者 东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大 有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡 老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量,术前补液,禁饮食后适当补液对患者有益 紫绀患者长期低氧导致红

4、血球增多症，Hct超过60%会导致血流淤滞，禁饮食后会使血液粘滞性进一步增加，内脏栓塞和中风的危险增加，因此紫绀患者禁饮食后需要适当输注晶体液 充血性心衰的患者通常需要限制液体入量，以预防心室功能的进一步恶化,三、麻醉诱导,麻醉诱导,为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。 阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药； 安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微； 咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。,主动脉瓣狭窄,病理生理：后负荷增加，左心室肥厚，心室顺应性差，舒张功能减退；心内膜下心肌缺血，ST段改变； 处理原则： 应保持稍慢的心率 需要更

5、高的前负荷 注意维持外周血管阻力 严重左室肥厚慎用强心药,二尖瓣狭窄,病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房扩大，常伴房颤，严重者发展肺高压。 处理原则： 应保持稍慢的心率 伴房颤的患者，应控制心室率 重度狭窄诱导时低血压，用强心药有效,主动脉瓣返流,病理生理：左室前负荷增加，左室扩张，心肌收缩力下降，舒张压低使冠脉灌注压降低。 处理原则： 麻醉时备阿托品和异丙肾上腺素，使心率稍快，减少返流； 降低体循环阻力 适当增强心肌收缩力,二尖瓣关闭不全,病理生理：左室前负荷增加，左室扩大 处理原则： 对麻醉诱导耐受良好， 保持稍快的心率，避免心动过缓 注意：急性MI常因不能充分代

6、偿而发生急性心衰,冠心病,控制心率，维持心肌氧的供需平衡 左主干病变者，维持较高的血压 严格避免在心率增快的同时血压下降,法四,病理生理：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚 处理原则：外周阻力降低会使右向左分流增加，氧分压下降，故应保持体循环阻力；血黏度高，微循环灌注差，易酸中毒，可进行急性等容血液稀释。,左向右分流先心病,无肺动脉高压，无殊 有肺动脉高压，需判断是否发生艾森曼格综合症,注意,诱导时要避免用药量过大、注射过速使心血管功能遭受抑制 同时，强烈的应激对病人更为有害，避免麻醉过浅 掌握每种心脏病的病理生理，做到防患于未燃。,四、肺动脉高压,发生机制,先心病：左 右分流，肺

7、充血 流量型肺高压 肺小动脉痉挛 肺小血管壁肌层肥厚 器质性肺高压 导致右向左分流 内膜增生 中层肥厚,发生机制,瓣膜病：LAP 阻塞性肺淤血 肺静脉高压 被动性肺动脉压力上升 肺小动脉 痉挛，并逐渐由功能性收缩转变为器 质性改变 肺小动脉内膜增生、中层 增厚、血管硬化狭窄 肺高压,手术危险性,先心病手术堵塞了右向左分流的通路，致术后右心衰 体外循环使肺小血管内中性粒细胞黏附，补体激活，肺动脉压进一步升高 如何掌握手术的适应症？ 如何判断肺高压是否可逆？,漂浮导管,漂浮导管可监测CVP、PAP、PAWP，并通过热稀释法测定心排量CO，从而计算出一系列血流动力学参数。,正常的置入压力及波形,测定

8、CO的原理,热稀释法 导管的热敏阻丝加热周围的血液 测定肺动脉导管尖端的温度，计算温差 产生一条热稀释曲线 曲线下的面积和心排量成比例,肺高压的筛选,吸空气时测各项参数，为基础值 镇静，吸氧10分钟后，再测各项参数 静脉注射PGE1 10-30ng/Kg/min 吸NO，20-40ppm 观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压的可逆性。,能否手术需要综合判断 静息时SpO2 心超：是否存在右向左分流 漂浮导管测定的PAP和PAP/SAP PVR是否可逆,肺高压的处理,PGE1是花生四烯酸的代谢产物，通过分布于血管平滑肌的前列腺素受体引起周围血管和肺血管扩张 PGE1在肺内代谢，在首过期间几乎全

9、部被消除，所以其扩张肺血管的作用强于扩张体血管的作用 长期大量使用也会致低血压。,肺高压的处理,NO又称内皮依赖性舒张因子，是以L-精氨酸为底物合成的，释放后从内皮细胞扩散到血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，使cGMP含量增加，导致血管扩张 吸入低浓度NO具有选择性扩张肺血管的作用,五、麻醉维持,麻醉维持,常见的几种心律失常： 室上性心动过速：1.开胸后的患者可首选电复律；2.伴低血压者，推苯肾，可反射性使心率下降，3.异博定 3-5mg，iv，4.心律平35mg，iv,麻醉维持,快速房颤： 1.静推西地兰 2.增加芬太尼用量，诱导以芬太尼为主 3.钙拮抗药，多用异博定 3-5mg，iv 4.

10、阻断药，可减慢心室率，多用美托洛尔1- 5mg，iv,麻醉维持,窦速：1.加深麻醉 2. 阻断药 3.新斯的明 0.5mg，iv 注意：完全性LBBB、病窦综合征，新斯的明禁用 RBBB、A-V传导阻滞，慎用 加用新斯的明时注意加肌松药,麻醉维持,室早和短阵室速： 1.静推利多卡因12mg/kg，利多卡因1mg/ml静脉维持 2.纠正低钾和低镁 3.顽固性室性心律失常，可达龙，负荷量150mg，维持量1mg/kg/h,麻醉维持,血压的维持 决定血压的因素：前负荷（血容量） 后负荷（外周血管阻力） 心肌收缩力（心排血量） 酸碱平衡（纠正酸中毒）,六 、体外循环的问题,体外循环的组成,管道 储血器

11、 氧合器 泵 微栓过滤器 变温水箱 监测装置,体外循环对生理学的影响,预充液的稀释作用，使Hct、胶渗压、血小板和凝血因子浓度降低 血液与管道接触激活补体和炎症介质，引发全身炎性反应综合征 肝素的影响 低温的影响 无搏动性灌注对器官血供的影响,保护措施,体外循环前急性等容或非等容血液稀释 预充液中加白蛋白和人工胶体 肝素涂层的管道 抗纤溶药（抑肽酶、氨甲环酸） 激素和蛋白酶抑制药（抑肽酶、乌司他丁等） 体外循环结束前超滤,体外循环期间的要求,足够的灌注量80-100ml/Kg/min，MAP 50-80 mmHg，CVP 5-6cmH2O，尿量 1ml/Kg/h 合理的血液稀释度 Hct 2125% 机体氧供需平衡 PO2200mmHg, PCO2 40 mmHg, SvO275% 电解质和酸碱平衡保持在正常范围,七、心脏复苏和体外后处理,心脏复跳,纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾 主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油,血压,心排血量,外周阻力,每搏量,心率,外周阻力低则使用受体兴奋药,补充血容量 应用正性肌力药 血管活性药,每搏量,前负荷,收缩力,后负荷,前负荷,目测心脏充盈度 CVP和PAW