消化性溃疡【优质荟萃】

1、消化性溃疡 Peptic Ulcer,合肥市第一人民医院 2009级教改班,1,应用参考,讲授主要内容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗,2,应用参考,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概 述,3,应用参考,消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素 和侵袭（损害）因素平衡失调 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 D

2、U：侵袭（损害）因素增强为主,病因和发病机制,4,应用参考,保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子,损害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基,5,应用参考,幽门螺旋杆菌（H.pylori） 非甾体抗炎药（NSAID) 胃酸和胃蛋白酶 其他因素：吸烟、遗传、急性应激、胃十二指肠运动异常,6,应用参考,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚

3、至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,7,应用参考,消化性溃疡的临床特点： 慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 发作时上腹痛呈节律性,临床表现,8,应用参考,症状,疼痛性质： 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛的节律性： DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作） 疼痛部位： GU剑突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右,须牢记溃疡病疼痛的特点,9,应用参考,其它症状

4、,伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见,体征,缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,10,应用参考,特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,各自特点要记清,11,应用参考,实验室和其他检查,胃镜检查 X线钡餐检查 幽门螺杆菌（HP）检测 胃液分析和血清胃泌素测定,12,应用参考,诊

5、断,病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊,13,应用参考,十二指肠球部溃疡,14,应用参考,胃体溃疡,胃角溃疡,15,应用参考,鉴别诊断,功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃癌 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）,重要考点,16,应用参考,并发症,一、出血 二、穿孔：发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（

6、穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,重要考点,17,应用参考,三、幽门梗阻：发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔 夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 四、癌变：GU癌变率1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,18,应用参考,治 疗,治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症,药 治疗方案要牢记,19,应用参考,1. 一般治疗,生活规律

7、，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID,20,应用参考,2. 药物治疗,抑制胃酸药物：碱性抗酸剂、 H2RA、质子泵抑制剂 保护胃黏膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素类,21,应用参考,3、根除H.Pylori治疗,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d 疗程为12周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者,22,应用参考,4.NSAID溃疡的治

8、疗和预防,暂停或减少NSAID剂量 检测H.Pylori感染并行根除治疗 未能终止NSAID者，选择PPI治疗 既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用,23,应用参考,5.溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,24,应用参考,6. 手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者 急性穿孔 疤痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡疑有癌变,手术指征也要牢记,25,应用参考,胃溃疡最常见的发病部位是（） A.胃前壁 B.胃后壁 C.胃大弯及胃角 D.胃小弯近胃角处 E.胃窦小弯侧,26,应用参考,zy2001-1-010正常情况下胃黏膜不会被胃液所消化，是由于 A胃液中不含有可消化胃黏膜的酶 B黏液-碳酸氢盐屏障的作用 C胃液中的内因子对胃黏膜具有