强直性脊柱炎的临床、影像学表现

1、2020/10/19,.,1,2020/10/19,.,2,概述, 血清阴性脊柱关节炎 以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征，可不同程度累及全身器官 始于骶髂关节，向上累及脊柱，导致脊柱韧带广泛骨化、骨性强直 外周关节亦可受累：髋、肩、肘关节等,2020/10/19,.,3,流行病学,发病率：5/万6/万 家族遗传史 多见于 10 40 岁的中青年，以 20 岁左右男性多 发 男 女约为5 1,2020/10/19,.,4,病因不明,遗传因素： 90%95% HLA-B27阳性 感染：克雷伯菌株 自身免疫机制 其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等,2020/10/19,.,5,病理改变,附

2、着病/滑漠炎,免疫机制,2020/10/19,.,6,病理改变,附着病 以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症。 炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病，韧带明显骨化，形成骨桥。 主要发生于骶髂关节和脊椎关节,2020/10/19,.,7,病理改变,滑膜炎 可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞。 滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。,2020/10/19,.,8,脊柱融合,2020

3、/10/19,.,9,临床表现,关节表现 疼痛：腰、背痛 脊柱活动受限、脊柱曲度改变 晨僵、周围关节活动障碍 行走困难,2020/10/19,.,10,2020/10/19,.,11,脊柱炎,2020/10/19,.,12,跟腱炎,2020/10/19,.,13,临床表现,关节外表现 眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。 肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩 晚期出现骨质疏松，易骨折,2020/10/19,.,14,眼炎,2020/10/19,.,15,临床表现,体征 骶髂关节压痛 骨盆挤压试验和分离试验阳性 脊柱活动度和胸廓活动度减小 “4”字试验阳性,2020/1

4、0/19,.,16,实验室检查,1、HLAB27（+） HLAB27白细胞抗原，AS约90%阳性，然而在HLAB27（+）人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎者HLAB27（+）率远高于无骶髂关节炎者，推测HLAB27（+）与骶髂关节炎有关。,2020/10/19,.,17,HLAB27的意义： HLAB27的定型是了解AS的一大进展，但它不能作为AS的诊断试验。有症状的骶髂关节炎，虽然HLAB27抗原（-），仍可诊断AS。诊断的证实主要依靠影像学检查。,2020/10/19,.,18,2、类风湿因子绝大多数（-）少数（15%）为弱阳性。 3、血沉、CRP 急性期多有血沉快。 4、狼疮细

5、胞试验阴性。,2020/10/19,.,19,5、周围关节渗出液呈黄色，呈轻 度至中度混浊，白细胞总数 较RA低，以单核细胞为主。 6、lgA、 lgM也可增加。 7、血清补体C3和C4常增加。 8、心电图检查20%为传导障碍。,2020/10/19,.,20,影像表现,X 线平片：价格低廉，但密度分辨低，前后组织重叠， 对早期诊断有一定 的局限性，中晚期的强直性脊柱炎的 X 线表现具有特征性 CT：密度分辨率高、 断层图像；对骶髂关节关节软骨、软骨下骨硬化、 关节间隙、关节面的细微改变显示率较高，能发现皮质破坏中 断、斑块状脱钙及囊变，以及关节囊、韧带骨化等，且能暴露椎 小关节并能发现早期改

6、变，有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及 关节强直程度的判定 MRI：组织分辨率，目前是检查强直性脊柱炎早期病变的最佳影像学手段。但 M 对强直性脊柱炎的诊断尚无统一标准。,2020/10/19,.,21,AS 发病部位,（1）骶髂关节受累达100%，上行侵犯脊柱，最后及颈椎。 （2）骶髂关节+颈椎。 （3）3%最先发生于颈锥，呈下行性。 （4）周围：髋关节（占28%-50%）肩+膝（占30%）。,2020/10/19,.,22,骶髂关节解剖特点,骶骨和髂骨。两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑膜，呈裂隙状。骶侧为透明软骨，厚度为髂面软骨的23倍，髂骨面为纤维软骨，厚度不足1mm。 骶髂关节下1/3为滑

7、膜部，后上2/3为韧带部。滑膜部间隙呈裂隙状或略呈S形。关节间隙宽度均2mm以上。,2020/10/19,.,23,（一）强直性骶髂关节炎双侧对称发病,1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序： （1）开始髂侧关节面模糊 （2）以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质 （3）累及骶侧关节面 （4）边缘增生硬化 （5）再出现关节间隙增宽，大于mm （6）随后关节间隙狭窄，小于mm （7）关节骨性强直 。,2020/10/19,.,24,AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级 0 级：正常。 级：可疑骶髂关节炎。 级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关 节间隙无变化 级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎 伴有以下一

8、项/一项以上改变；侵蚀、硬 化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直 级：严重异常，完全性关节强直,2020/10/19,.,25,2020/10/19,.,26,比较,1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义： （1）一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早 期多进行腰椎正侧位拍片。 （2）早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊。 （3）腰椎正位片可包括大部分骶髂关节，仔观 察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病例。,2020/10/19,.,27,2、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清晰地观察到： （1）骶髂关节面的破坏。 （2）关节面的硬化。 （3）关节间隙的增宽。 （4）关节间隙的狭窄。 （5）关节的强直

9、。,2020/10/19,.,28,3、CT对AS骶髂关节炎的诊断 （1）作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并 能早期发现病变。 （2）CT表现：能够早于X线平片出现阳性征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面明显优于X线平片，利于作出正确的分级诊断，为临床分期提供客现依据。,2020/10/19,.,29,（1）早期：CT表现为-级。病理为双侧性骶髂关节炎。 CT特征表现为： 双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙，关节面皮质中断，皮质白线消失，关节面下小囊变。 SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面受累早且显著。,2020/10/19,.,30,累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面的侵蚀破坏。 因

10、侵蚀性血管翳增生，关节面破坏，而关节软骨尚存，关节间隙未塌陷，关节间隙“假增宽”。,2020/10/19,.,31,（2）进展期：SIJ炎的期，主要表现： SIJ关节面不光整，呈锯齿状、毛刷状 改变。 关节面下小囊状破坏。 关节周围明显增生硬化。 关节间隙增宽，大于5mm，积液所致。 关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关节软骨破坏。,2020/10/19,.,32,（3）稳定期：SIJ炎IV级，表现为： 关节骨性强直，关节间隙消失。 废用性骨质疏松。 骨硬化相对较轻。 骶髂关节疼痛消退。,2020/10/19,.,33,2020/10/19,.,34,2020/10/19,.,35,2020/1

11、0/19,.,36,4、MRI对AS骶髂关节炎的价值 骨髓水肿 最早期表现 活动性表现 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润,2020/10/19,.,37,2020/10/19,.,38,（二）强直性髋关节炎 ： 累及髋关节是AS引起肢体功能 障碍的最主要原因，致残率 高。,2020/10/19,.,39,1、强直性髋关节炎X线表现： （1）轻度： 髋关节骨质疏松， 关节囊膨隆， 闭孔缩小， 关节间隙正常或略窄。,2020/10/19,.,40,（2）中度： 关节间隙变窄， 股骨头、髋臼虫噬样骨质破 坏，股骨头软骨下囊状破坏， 髋臼和股骨头边缘骨质增生。,2020/10/19,.

12、,41,（3）重度： 关节间隙消失，融合。 股骨头及髋臼骨质破坏明显。 股骨头变形。 髋臼及股骨头增生明显。 髋臼加深，限制髋关节活动。,2020/10/19,.,42,2020/10/19,.,43,2、强直性髋关节炎的CT表现： I期：有髋关节症状，髋臼、股骨头有囊 变， II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘 或/和关节间隙变窄， III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、 关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强 直。,2020/10/19,.,44,2020/10/19,.,45,1,2,3,4A,4B,2020/10/19,.,46,（三）AS脊柱改变,1、普遍性骨质疏松。 2、椎间小关节

13、：早期受累，表现小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。 3、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下角正常角度消失变成近直角，椎体成方形，即方椎。 4、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形成骨桥，髓核可发生钙化。,2020/10/19,.,47,5、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、椎肋韧带骨化。 正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子”。 6、合并症： 骨折及假关节，多见于颈椎，常 有脊椎受压。 椎体破坏，可能因肉芽肿引起。,2020/10/19,.,48,2020/10/

14、19,.,49,2020/10/19,.,50,2a,2b,图2a、2b：腰椎小关节改变3级。椎小关节面模糊、关节面硬化、关节面下囊变，关节间隙不规则狭窄，关节黄韧带钙化。,2020/10/19,.,51,脊柱MRI表现 显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀和骨强直 椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化程度不同有关 当发生骨折时，可见骨折周围出血或血肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓,2020/10/19,.,52,2020/10/19,.,53,2020/10/19,.,54,（四）AS胸骨改变,胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似，部分患者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或关节强直。 （五）A

15、S耻骨联合改变 与骶髂关节相似，但很少发生强直。,2020/10/19,.,55,（六）附着病：,发生在有坚强韧带附着的骨隆突出，如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等。其中以跟骨病变常见，且较典型。 早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿 胀。 进展期：局部出现虫蚀状或小囊状 骨质破坏。,2020/10/19,.,56,晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨 炎，可见沿韧带或肌腱附着 处有棉絮样新骨增生。密度 较淡，边缘模糊，呈毛刺 状、鬓须状、鸡尾状改变， 与跟骨刺截然不同。,2020/10/19,.,57,2020/10/19,.,58,鉴别诊断,2020/10/19,.,59,（一）AS与RA 1、AS男性多发，

16、RA女性居多。 2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA则 无。 3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵 犯颈椎。 4、外周关节炎在AS为少数关节，非对 称，下肢为主；RA则为多关节，对 称性，四周大小关节均可发病。,2020/10/19,.,60,5、AS无RA可见的类风湿结节。 6、AS的RF阴性，而RA时，60%90% 的患者RF阳性。 7、AS以HLAB27（+）居多，而RA 则与HLADR4相关。 8、AS与RA发生在同一患者的机率为 1/120万。,2020/10/19,.,61,2020/10/19,.,62,（二）强直性骶髂关节炎的鉴别诊断,2020/10/19,.,63,（1）致

17、密性骨炎多见于女性。 （2）致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶 骨正常。 （3）髂骨硬化，边缘整齐。 （4）关节间隙正常，关节面清晰。 （5）血沉正常。,1、与致密性骨炎鉴别诊断,2020/10/19,.,64,2020/10/19,.,65,2020/10/19,.,66,2、与骶髂关节结核鉴别,（1）单侧发病，累及全身。 （2）局部症状不明显。 （3）有冷脓肿 （4）局部骨质破坏明显。 （5）血沉明显增快。,2020/10/19,.,67,2020/10/19,.,68,3、与化脓性骶髂关节炎鉴别,（1）单侧发病。 （2）临床：起病急，高热，骶髂关节 痛，红肿，皮温高。 （3）影像学：破坏明显

18、，有死骨，周围 软组织肿胀。,2020/10/19,.,69,（三）强直性髋关节炎的鉴别诊断,2020/10/19,.,70,1、类风湿性髋关节炎,（1）RA首先发病于手、足小关节，而AS多 先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变。 （2）RA侵及髋关节，以关节侵蚀破坏为主， 较少致骨性强直；AS多骨性强直。 （3）RA常有明显的骨质疏松，而AS骨质疏 松较轻。 （4）RA侵及髋关节，常发生畸形，变形，半 脱位；而AS累及髋关节除强直外，较少 有畸形和变形。,2020/10/19,.,71,2、股骨头无茵坏死,无茵坏死早期股骨头密度增高，中期股骨头阶梯状塌陷，晚期有股骨头的碎裂、蕈状变形，很少累及

19、髋臼，关节间隙无改变；而AS以关节面改变为著，股骨头形态和密度较少有改变。,2020/10/19,.,72,3、髋关节TB,（1）髋关节TB较少同时侵犯骶髂关节。 （2）髋关节TB：有滑膜及关节囊肿胀，而AS无此改变。 （3）髋TB：股骨头和关节软骨下骨破坏明显；AS时，髋关节多为囊变，破坏轻。,2020/10/19,.,73,（4）髋关节TB时：多有冷脓肿及钙 化；而AS则无。 （5）髋关节TB晚期：多有骨硬化，增 生少；而AS硬化少，增生多。 （6）髋关节TB，关节抽出脓；AS则 无。,2020/10/19,.,74,2020/10/19,.,75,2020/10/19,.,76,4、化脓

20、性髋关节炎,（1）局限于髋关节，单侧，不累及骶髂 关节；而AS时，多为双侧，常侵犯 骶髂关节。 （2）临床症状：寒战，高热，血常规白 细胞升高；而AS则无此改变。 （3）化脓性髋关节炎，早期软组织肿 胀，软组织密度增加；而AS无软组 织改变。,2020/10/19,.,77,（4）化脓性髋关节炎病变进展迅速； AS则缓慢。 （5）骨质破坏多在关节负重区；AS多 在关节边缘。 （6）化脓性髋关节炎，常致广泛的干骺 端化脓性骨髓炎并有死骨及病理性 脱位；AS无死骨，无脱位。,2020/10/19,.,78,5、骨性关节炎（OA）,（1）无骶髂关节改变。 （2）多发生在60岁以上；AS发病于青 壮年

21、。 （3）一般不合并脊柱韧带骨化。 （4）无骨性强直。 （5）骨赘不如AS明显。,2020/10/19,.,79,（四）AS与弥漫性特发性骨质增生症鉴别,2020/10/19,.,80,1、年龄：AS青壮年 ；后者 老年： 5080岁， 2、椎体：AS多为方椎；后者椎体形态 正常， 3、韧带钙化形态：AS垂直状；后者流 淌状，,2020/10/19,.,81,4、韧带钙化：AS向上累及全脊柱，呈 “竹节椎”改变；后者主要累及右侧韧 带及前纵韧带达四个椎体以上，以胸 腰椎改变为主。 5、骶髂关节：后者不累及。,2020/10/19,.,82,九、AS诊断注意点,1、AS的诊断标准可简单地概括为：

22、明 确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改 变，并有临床症状。 2、常规检查髋关节，以免漏诊延 误治疗造成功能障碍。 、HLAB27仅供参考。,2020/10/19,.,83,AS的罗马诊断标准 （1）下背痛、强直超过3个月，休息后不 能缓解 （2）胸部疼育及强直 （3）腰椎活动受限 （4）胸部扩展受限 （5）虹膜炎或其继发症 （6）两侧骶髂关节有侵蚀改变。 前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即告成立。,2020/10/19,.,84,AS的纽约诊断标准： （1）腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、 后挺）的活动皆受限。 （2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。 （3）胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测 量，只能

23、扩张2.5cm或小于2.5cm。 分级:0级正常，级可疑，级轻微改变，级中度异常，级全部强直。,2020/10/19,.,85,确诊AS： 级，双侧骶髂关节炎，同时至少具备一项临床标准。 级，单侧骶髂关节炎，并具备临床标准1或具备2和3两项。 疑诊AS： 级，双侧骶髂关节炎，而不具 备临床标准。,2020/10/19,.,86,治疗措施,目的控制炎症，减轻缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。 原则早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。,2020/10/19,.,87,1.健康教育 2.体疗 3.物理治疗 4.药物治疗 5.手术治疗

24、,2020/10/19,.,88,1.健康教育,本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。,2020/10/19,.,89,保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。 了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的

25、效果。,2020/10/19,.,90,2.体疗,深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。 颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。,2020/10/19,.,91,腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。 肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。,2020/10/19,.,92,3.物理治疗,理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴

26、或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。,2020/10/19,.,93,4.药物治疗治疗,AS的药物可分为三类： 抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶。 非甾体抗炎药适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。 镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。,2020/10/19,.,94,5.手术治疗,严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。 髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直。,2020/10/19,.,95,2020/10/19,.,96,2020/10/19,.,97,2020/10/19,.,98,2020/10/19,.,99,2020/10/19,.,100,2020/10/19,.,101,2020/10/19,.,102,2020/10/19,.,103,2020/10/19,.,104,2020/10/19,.,105,2020/10/19,.,106,2020/10/19,.,107,2020/10/19,.,108,2020/