早期活动预防icu获得性衰弱

1、 护 理 杂 志 NursJ Chin PLAMarch2014,31(5) 43早期活动预防ICU 获得性衰弱的研究进展张娜,张兵 (煤炭总医院ICU,北京100028)轻肌肉萎 缩 外,还 能 够 减 少 氧 化 应 激 和 炎 症 反应1 。骨骼肌运动时,ROS轻度增加能够活化细胞 信号传导,如 NF灢毷B 途径,通过增加抗氧化剂如线粒体超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶等的合成,对抗氧化应激反应12。与此同时,运动可以促 进IL灢6的大量释放,后者具有明显的抑制全身炎症反应的作用。另外,运动还可防止胰岛素抵抗和微 血管功能障碍13,从而预防ICU灢AW 的发生。 获 得 性 衰 弱 (

2、ICU灢acquired weaknes ,ICUICU灢AW)是神经肌肉功能紊乱导致的肌无力,是危 重症患者的常见并发症1。临床表现为脱机困难、 轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌萎缩2,短期会导致 机械通气时间和 ICU 住院时间延长 、病 死率增 加3。国外学者4对ICU灢AW 患者的远期预后进 行了调查,发现患者的身体机能不能完全恢复,不仅 影响患者的生活质量,而且增加社会负担。目前,临 尚无有效的方法治疗 ICU灢AW5,因 此对于 ICU灢AW 的预防就显得极为重要。早期活动是近些年提出的预防ICU灢AW 的有效措施6,本文就早期 活动预防ICU灢AW 的研究进展作一综述。早期活动的开展

3、 2早期活动开展的纳入标准 正常情况下,患者2.1生命体征平稳后就可以进行早期活动。国外研究者 制定了能够开展早期活动的最低准入标准,以指导 临床工作14。(1)神经系统:患者对言语刺激有反 应Richmond 躁动镇静评分(Richmondagitation灢 sedationscale,RAS )-3 分。(2)呼吸系统:吸 早期活动预防ICU灢AW 的作用机制长时间制动是导致 ICU灢AW 的常见病因3。 在过去的几十年中,对ICU 患者的管理主要采取制 动和镇静5,尤其是对于机械通气的患者,常常给予 物理约束,限制患者的肢体活动7。 1入氧浓度(fractionofinspiratio

4、nO ,FiO )0.60, 22呼 气 末 正 压 (positive end expiratory presure, PEEP)20%;130 次/min;出现新的心律 失常;应用新的抗心律失常药物;出现新的心肌梗 死。(2)血氧饱和度:下降超过4% 或180mmHg1mmHg=0.133kPa收缩压/舒张压下降20%;直立性低血压;平均动 脉压110 mmHg;新加了血管升压 药种类或剂量。( )呼吸频率:/40 4早期活动能够有效预防ICU灢AW 的发生 本1.2次/min。(5)机械通气:吸入氧浓度 FiO曒0.60; 2 文提到的早期活动指患者生命体征平稳后即开展的活动或锻炼。早期

5、活动除了能够增加肌肉力量、减 PEEP:曒10cmH O;人机对抗;通气模式为辅助控 2制通气。(6)其他情况:镇静或昏迷(RAS 曑3 分); 患者明显烦躁,需要增加镇静剂剂量,RASS2 分; 患者不能耐受活动方案;患者拒绝活动。暰收稿日期暱 暰修回日期暱 2013灢04灢202013灢09灢28暰作者简介暱 张娜,硕士,护师,研究方向为危重症护理学 活动方式 根据患者的情况选择合适的活动 2.3暰通信作者暱 张兵,E灢mail: 4 护理杂志 2014年3月,31(5) 方式,并在每次活动或锻炼前进行简单的评估,以明 确治疗方案是否合适,根

6、据患者的情况随时调整活动方案15。例ICU 患者的研究20中,进行了包括坐位到行 走的149项活动,只有9 例患者出现了14 次 极小的不良反应,未出现意外拔管或其他需要额外治疗以及增加成本或住院时间的意外伤害。另外, 在一项由ICU 活动管理团队进行的对照研究21中, 实验组较对照组接受了更多的物理治疗,但是没有 发生不良。基于专家意见、工作经验和现有的研究结果20灢21,目前的危重症物理治疗指南指出,危重症患者是可以安全地进行活动的。 被动活动 昏迷、严重神经功能障碍、 2.3.1烧伤、镇静或接受特殊治疗的患者(如主动脉球囊反 搏、持续 床旁血液滤过等)可 以进行被动活 动16。还可以使用

7、肌肉电刺激仪,低电流可刺激肌 肉收缩,增加肌肉的血流量和收缩力1 。目前认为高强度的活动依旧不能抵消卧床所致的不良反 应15,因此提倡尽量不选择活动。资源缺乏 目前国外文献提到的早期活动的 3.3床边坐立 协助患者坐起,让患者坐在床2.3.2开展均以活动管理团队的形式进行,一般需要护士、物理治疗师、呼 吸治疗师、职 业治疗师等共同参与2 ,使得治疗具有专业性和可行性。包括物理治 疗师和康复治疗师在内的医护人员是重症监护病房开展早期活动的关键。目前国内ICU 床位与护士 人数之比甚至不到1暶223,护士忙于完成基础治疗 和护理,难以持续协助患者开展早期活动。而物理 治疗师和康复治疗师更是凤毛麟角

8、,故国内开展持续早期活动尚缺乏大量的人力支持。另外,早期活动需要一些辅助医疗器械16,如肌肉电刺激仪、行 走辅助器等,以利于活动计划的开展,保证患者的安 全,而目前国内医院相关设备尚不完善。沿,尽量使双脚接触地面。活动过程中要扶稳患者 的躯干,直至其能独立坐稳17。首次活动20 min, 耐受者逐次增加1020 min,持续12d18。坐床旁椅上 当患者躯干、上肢及下肢的肌 2.3.3肉足够维持其坐于床旁椅上时,可以选择该项活动 方式。一般首次尝试时间为1h,之后每次活动增加 12h,每天进行12次16。床边站立 该项活动方式可能需要两种器械 2.3.4设备支持。一种用于躯干和下肢肌力能够在一

9、定程 度上耐受站立、但是不能行走的情况,患者可以根据自己的情况选择是否需要上臂支持;另外一种用于具 有广泛严重神经肌肉功能障碍、不能自行站立的情况,患者需要被固定在器械台面上以保证安全。一 般在物理治疗师的辅助下站立1030 min/次16。 治疗措施对于早期活动的影响 ICU 患者病 3.4情危重,可能需要接受各种辅助支持治疗,包括机械通气 、主动脉球囊反搏 、体外膜式氧合 、持续床旁血液滤过治疗等,会影响活动计划的开展。目前的研究24发现 ,机 械通气患者可以安全地进行早期活动。而对于采用其他治疗措施的患者,则只能进行 被动运动。如镇静治疗是ICU 综合治疗的一 部分,ICU 患者往往镇静

10、过度,尤其是对于机械通气 患者,过度镇静会影响早期活动的开展。Nedham 等25报道,通过降低镇静深度可以促进患者早期活动,从而明显降低内科ICU 患者的ICU 住院时间。 协助行走 使用行走辅助器或在工作人员的 2.3.5扶持下行走。行走的时间和距离取决于患者的耐受 程度16。行走过程中需要一辆轮椅跟在患者背后,以 备患者疲劳和/或因呼吸困难而需要暂停活动17。 开展早期活动的障碍 3传统观念的影响 一直以来,危重症医学的焦3.1点是恢复患者器官的生理功能、维持血流动力学稳 定、预防患者死亡,实现上述目标的传统观念包括患者需要长时间制动和卧床休息15。最近的研究3 表明,长时间制动是产生I

11、CU灢AW 的常见原因,不仅延长机械通气时间及ICU 住院时间,而且增加患 者的病死率。早期活动能够有效预防ICU灢AW 的发生19。目前,人们已经认识到在ICU 病房开展早 期活动的重要性,相信不久的将来,早期活动将成为 ICU 日常护理工作的一部分。小结4ICU灢AW 是危重症患者常见的并发症,早期活动能够有效预防ICU灢AW 的发生;但在目前的临床工作中,早期活动的开展并不尽如人意。早期活动 的开展尚存在很多障碍需要克服,需要临床护士、医 生、医院管理者等相关人员予以重视,以达到其良好 的应用效果。另外,今后的研究需要关注如何更好 地开展早期活动,让更多的患者从中获益。暰关键词暱 重症监

12、护病房;获得性衰弱;预防;活动 基于安全的考量 另外一个影响早期活动的 3.2障碍是对于安全问题的担忧。ICU 患者病情重、病 情变化快,医护人员担心活动过程中出现意外情况, 如意外拔管、跌倒等,给患者带来意外伤害,甚至引发医疗纠纷。现有的研究20灢21表明,ICU 患者进行 包括行走在内的活动是安全的。在一项纳入了103 doi:10.3969/j.isn.1008灢993.2014.05.014 暰中图分类号暱 暰文献标志码暱 R472.2A暰文章编号暱 1008灢9993(2014)05灢0043灢03 护 理 杂 志 NursJ Chin PLAMarch2014,31(5) 45cr

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