心血管病例讨论一【业界特制】

1、心血管病例一,1,资料部分,病例特点 诊断、诊断依据 鉴别诊断 并发症 处理原则,2,资料部分,病例特点,中年女性，慢性病程，急性加重 患者于21年前经常出现心悸气促，咳嗽，偶发咯血丝痰。10年前出现劳力性呼吸困难。既往少年期曾出现四肢关节疼痛。 近月来症状加重，稍活动既有气促，胸闷，心悸，咳嗽。伴有尿量减少，双下肢浮肿，夜间需取半卧位。起病以来，无晕厥，胸痛，无咳粉红色泡沫样痰，发热，呕吐。 体查:咽稍充血，扁桃体度肿大，脉率加快，呼吸频率加快。唇发绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺底闻及少许湿啰音。,3,资料部分,心尖搏动范围增大并房颤。心尖部可闻及隆隆样局限性舒张

2、期杂音伴舒张期震颤，Graham Steell杂音，P2亢进。双下肢轻度凹陷性浮肿。 实验室检查:白细胞总数升高，血BUN增高，血钾和血钠降低，ASO阳性，血沉升高，风湿三项升高，CRP阳性，RF阳性。 影像学检查:X线:双上肺纹理明显增粗并提示左房右室增大。 UCG:示二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。左房，右室增大。瓣口面积1c。 EKG:提示房颤。,4,资料部分,诊断、诊断依据,1.慢性风湿性心脏病（重度二尖瓣狭窄） 心房颤动 2. 右心衰竭 心功能IV级 右心室肥厚，左心房增大 3.急性咽峡炎,5,资料部分,1.慢性风湿性心脏病（重度二尖瓣狭窄）,中年女性，慢性病程，急性加重。 患者于

3、21年前经常出现心悸气促，10年前出现劳力性呼吸困难。进行性加重，咳嗽，偶发咯血丝痰，既往曾出现四肢关节疼痛。 心尖部可闻及隆隆样局限性舒张期杂音伴舒张期震颤，Graham Steell杂音，P2亢进。 AS0阳性 ESR 风湿三项 PEG-CIC CRP阳性 RF1/40阳性，UCG:示二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。左房，右室增大。 瓣口面积1c 心房颤动：心率快，心率大于脉率，心律不齐，心音强弱不等,6,资料部分,2. 右心衰竭,近月来症状加重，稍活动既有气促，胸闷，心悸，咳嗽。伴有尿量减少，双下肢浮肿，夜间需取半卧位。 颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，胸骨左缘第2、3肋间可闻舒张期2/6

4、哈气样杂音。P2A2。肝右肋缘下约3cm，双下肢轻度凹陷性浮肿 影像学检查和UCG: 提示左房，右室增大,7,资料部分,3.急性咽峡炎,1.咽稍充血，扁桃体度肿大 2.ASO阳性 3.WBC 11.2109 N 82%,8,资料部分,鉴别诊断,1.主动脉瓣关闭不全 支持点：心尖部舒张期隆隆样杂音 不支持点：二尖瓣狭窄杂音特点(粗糙，递增型舒张中晚期杂音，常伴震颤，右室、左房增大)；后者较柔和，无震颤，递减型，常无伴房颤，有左室增大，系相对性二尖瓣狭窄所致。彩色多普勒证实无返流血流信号。,9,资料部分,2.慢性肺心病 支持点: 1.劳累后心悸，气促21年，咳嗽10年 2.唇发绀，P2A2 3.有

5、右心衰体征:颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝右肋缘下3cm,双下肢轻凹陷性浮肿 不支持点: 1.少年期曾出现四肢关节疼痛，风湿三项PEGCIC 408，RF 1/40 阳性 2.X线，UCG ,EKG 不支持,10,资料部分,3.左房黏液瘤 支持点 心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音 不支持点 1.未闻及肿瘤扑落音 2.UCG未见左心房团块状回声反射,11,资料部分,4.系统性红斑狼疮 支持点 1.中年女性,心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音 3.ASO阳性，ESR47mm/h,CRP阳性，RF 1/40 阳性 不支持点 未见颊部红斑，盘状红斑，贫血等,12,资料部分,并发症,该

6、患者已经出现的并发症: 1.房颤 2.右心衰竭 可能还会出现的并发症: 1.急性肺水肿 为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。表现为突然出现的重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺布满干、湿啰音。 2.血栓栓塞：常继发于房颤。 3.感染性心内膜炎，较少见。 4,肺部感染，有肺淤血易合并肺部感染,13,资料部分,处理原则,（1）一般治疗 预防性抗风湿热治疗,预防感染性心内膜炎，避免剧烈体力运动。限制钠盐摄入，间断使用利尿剂。 （2）并发症治疗 右心衰：应取坐位，同时使用镇静剂和利尿剂，降低肺动脉压。 急性肺水肿的抢救:急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需选用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。,14,资料部分,处理原则,控制和消除心房颤动。 急性：静注洋地黄控制心室