医院感染重点掌握

1、医院感染重点掌握莒南县医院感染办 2012、11、20 现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 随机提问本科室多重耐药菌患者的床号、多重耐药菌名称、感染部位 10月份医院常见细菌名称：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌 常见多重耐药菌及判断 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 对

2、苯唑西林耐药 耐万古霉素肠球菌（VRE) 对万古霉素耐药 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的细菌 ESBLs检测阳性 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE) 对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）全耐药。 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR_AB) 对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）全耐药。 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（DR/PDR-PA) 对以下3类抗菌药物全部耐药为多重耐药铜绿假单胞菌 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） -内酰胺类/-内酰胺酶制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦） 喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星） 氨基糖甙类（庆大霉素

3、、妥布霉素、阿米卡星） 多重耐药菌感染病人应如何隔离？ 接触隔离。尽量选用单间隔离，也可以同类多重耐药菌患者或定植者安置在同一房间，隔离房间应当有隔离标识，标识为黄色。不易将多重耐药菌或定植者与留置各种管道、有开发性伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或定植患者转诊之前应当通知接诊科室，采取相应的隔离措施，没有条件单间隔离时，应当进行床边隔离。 多重耐药菌患者或定植患者解除隔离的条件？ 应隔离至连续2个标本培养阴性，2个标本采集间隔24小时。 医务人员对多重耐药菌感染患者实施诊疗护理操作时应注意什么？ 应当将高度疑似或确诊多重耐药菌患者或定植者安排在最后进行，接触多重耐药菌

4、患者或定植患者的伤口、溃疡面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 预防与控制多重耐药菌传播的措施主要有哪些？ 加强医务人员的手卫生；严格实施隔离措施；严格遵循无菌技术操作规范，坚强清洁和消毒工作 医院感染暴发 发现医院感染散发病例，需要多少时间上报感染办？（24小时） 何为医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 医院感染暴发分几级？如何判断？ 一级：同一病区在一周内连续发生10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成

5、重大公共影响或者严重后果的医院感染。 二级：同一病区在一周内连续发生5例以上同种同源院感染病例或 在72小时内连续发生5例以上疑似病例的医院感染暴发，由于医院感染暴发导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果。 三级：同一病区在短时间内连续发生3例以上的医院感染暴发病例。 发生锐气伤后如何实施局部处理？ 在伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂（或洗手液）和流动水清洗伤口，清洗后用75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水辅料覆盖，被损伤的粘膜，应当用流动水或生理盐水冲洗干净。简易流程；挤压冲洗-消毒-包扎。 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生艾滋病人的血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应

6、如何防护？ 戴防护眼镜或防护面罩。 外科口罩的佩戴方法 1、将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方系于头顶中部。 2、将双手指放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。 3、调整系带的松紧度。 医务人员医院感染防护 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 各类人员均应做好个人防护，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施， 隔离共分三类：包

7、括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 1）、基本防护（一级防护） 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技及相关工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员（医、护、技、工、勤）；转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员及相关人员。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危

8、险程度，使用以下防护用品：（1）隔离衣：接触经接触传播的传染病患者、多重耐药菌感染患者时；对患者实行保护性隔离时；可能被血液、体液、分泌物等喷溅时；（2）护目镜、防护面罩：近距离接触经飞沫传播的传染病患者时；进行诊疗、护理操作，可能被血液、体液、分泌物等喷溅时； （3）外科口罩：进行各种诊疗、护理操作时；（4）手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时；（5）鞋套：从潜在污染区进入污染区和从缓冲区进入负压病房时（或从半限制区进入限制区时）。 严密防护（三级防护） 防护对象：接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者；接触经空气传播或近距离接触飞沫传播的呼吸道传染病患者；为呼吸道传染病人进

9、行气管切开、气管插管等近距离操作。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用防护服、医用防护口罩、全面型防护面罩。 注：完成操作或离开工作区域时应及时脱、摘各类防护用品。(7)追踪检查 追踪检查之一： 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）一追查科室相关登记与上报程序记录一询问管床医师相关知识一了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限一医院感染管理科核实指导记录一核实医院感染汇总数据准确性一医院有无相应的制度和报告流程一主管部门监管记录一与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二： 医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）一追查科室相关登记与上报记录一询问管床医

10、师相关知识一了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念一医院感染暴发演练相关资料一暴发预警及处置预案一医院领导小组会议记录一医院感染管理科调查、分析、处置记录一终结报告一医院有无报告卫生主管部门一医院相应的制度和培训。追踪检查之三 多重耐药菌( MDRO)医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识一了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实一暴发预警及处置预案一医院有无相应的制度和培训一主管部门监管记录。追踪检查之四： 重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例一查病区医院感染登记报告本一询问床位医师对相关知识的知晓率一检查病历记录

11、中有无相应处理措施一追查科室相关措施的落实一查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录 追踪检查之五 I类手术切口抗菌药物预防使用：选取I类手术切口现病历（抽查30-50份归档病历，统计I类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识一了解医师有无培训，是否考核合格和授权一有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录一科室对存在问题的改进措施 追踪检查之六： 人员培训：查看近3年？医院感染培训计划一随机抽查其中一项内容一考核培训人员一对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核一相关培训资料。2，重症医学科 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)

12、检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录， (3)检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。 (4)现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况：环境和物品管理： VAPCRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等 (

13、5)现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI(.导管相关性血流感染 ) UTI. (泌尿系感染）SSI（等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、I类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。(7)追踪检查： 追踪检查之七：VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿

14、管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指征一询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识一防控措施的落实一职能部门对ICU的监管记录等。3、新生儿科 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 3)现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生

15、儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况 4、感染病科管理： (1 J同一般病区检查内容和方法。 (2)现场查看：发热肝炎肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (3)现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。S、产房 ( 1)同一般病区检查内容和方法。 (2)现场查看：设置、布局流

16、程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 ( 3)现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。6、微生物实验室 1)同一般病区检查内容和方法。 ( 2)检查资料：实验室生物安全制度，多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医

17、护人员公布资料。 (3)现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求：采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 4)现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基

18、、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。1、手术室： 1)现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。 (2)检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。 ( 3)检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制

19、度等。 (4)现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。 (5)现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)抽查病历：抽

20、查2-5份手术病历，查I类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理 SSI预防控制措施落突管理情况。( 7)追踪检查 追踪检查之一：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识_+了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等一追查科室相关措施的落实-+医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之二：SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况一了解医院有无培训，是否有培训效果考核_查看科室培训记录一追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录 追踪检查之三： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽

21、取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品-+查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况-+医院感染管理科审核记录、质量验证物资设备部门对医 院感染管理科监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、无害化处置情况。2、消毒供应中心( CSSD)： (1)现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。 (2)检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测 过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气

22、消毒机维护保养及累计时间等记录。 (3)检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、 质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度 (4)现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求：手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操 作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (5)现场询

23、问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感 染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染 核心制度及相关知识掌握情况。(6)追踪检查： 追踪检查之四：职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科-+医护人员操作时防护用品使用情况_考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握-+追查医院有无相应的制度和培训考核一相关培训资料有无监管记录。追踪检查之五： 外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记_在CSSD清洗-+消毒一包装一灭菌等全过程-抽

24、考护理人员相关制度的知晓率一CSSD执行情况 3、导管室管理 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。 ( 3)现场询问：同手术室。 (4)抽查病历：同手术室。4、血液净化管理： (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。 (3)检查制度：包括科室医院

25、感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等 (4)现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 5)现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相

26、关知识掌握情况。 (6)检查现病历：抽查5份病历：查经血传播疾病标志物定期检测报告单等。5、内镜室管理 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。 ( 3)检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。 (4)现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (5)现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况 6、口腔科 (1)同一般病区检查内容和方法。 (2)现场查看：科室设置、布局流程是否符合