效果确认、标准化

1、,为了验证对策效果是短期的还是长期的，互相融合后有加成还是抵消的作用，因此自所有对策执行完毕且稳定改善后的一段时期后，需进行总体对策的效果确认,为什么要进行效果确认,效果确认步骤,对策实施后，应持续追踪对策实施前、中、后期对于问题是否有所改善，如果无明显改善迹象，这就说明施行的对策对于该问题是无效的，必须再次针对真因进行分析，重新拟定对策进行改善，如果有显著成效出现，即达到了实施前所设定的目标值，即可立即进行成果检讨,1、单独效果确认（结合在对策实施与检讨中）,效果确认的分类,2、总体效果确认（本部分重点讲述）,（1）有形成果 直接的、可定量的、经过确认的效果， 如一定时间段内差率的降低 （2

2、）无形成果 间接的、衍生的、无形的效果， 如和谐度、团队凝聚力、沟通协调等,目标达成率与进步率的计算： 目标达成率=（改善后数据改善前数据）（目标设定值改善前数据）100% 进步率=（改善后数据改善前数据）改善前数据100%,（1）有形成果的确认,目标达成率在110%-90%皆可谓成功，若高于150%或低于80%则需提出说明,一般来说，目标达成率过高（大于150%），表示我们在目标设定中对自己信心不足，以致目标值设定太低,而目标达成率太低（小于80%）的原因可能有：,设定目标值时高估圈能力,解析时 未找到真因,对策拟定时 选出的对策不够有效,对策实施时，受某些因素影响，无法彻底实施,举例说明：

3、,以“降低检验危急值漏报率”为例，效果确认的过程如下：首先进行有形成果的确认。在总查检结束后，绘制出改善后的柏拉图，并与改善前柏拉图进行对比，再运用公式计算目标达成率和进步率。,1.成果比较,改善前,改善后,检验科危急值漏报率改善前/改善后柏拉图,说明：从上面两张改善前后柏拉图比较可以发现，总的缺失都有所改善，其中依循二八法则，改善前原本导致缺失的改善前重点问题为：“未登记”“未发现”，经由对策实施后，这两项重点问题有最大幅度的下降，显示改善对策的有效及针对性.,目标达成率 目标达成率=（改善后数据改善前数据）（目标设定值改善前数据）100% =（9.28%22.29%）（11%22.29%）

4、100% =115.2%,进步率=（改善前数据改善后数据）改善前数据100% =（22.29%9.28%）9.28%100%,（2）无形成果的确认,无形成果成长值统计表,（2）无形成果的确认,同心圈无形成果雷达图,白鹭圈无形成果雷达图,1、对策实施前应该分派工作和制定计划 实施计划时教育培训最为关键 并应该对采取的对策一一确认效果,总结,2、效果确认分为单独效果确认和总体效果确认 总体效果又分为有形成果和无形成果 其分别可用柏拉图和雷达图来展示,在品管圈活动中，标准化是在对策实施与检讨中，把有效的对策形成规定、制度、流程或标准作业程序的过程,标准化的目的：,1.将能够有效改善问题点的对策予以标

5、准化 2.制定或修订标准作业（作业流程/办法/表单） 3.将标准化的作业书提交单位主管予以会签、记录（给文件编号）及公告,4.排定教育培训日程表，针对标准化的作业项目进行教育培训； 5.纳入日常管理项目及新进人员培训课程项目； 6.定期检讨（至少每三个月检视标准化对策），并确认效果维持情况。,标准化的目的：,若改善对策有效，应继续维持改善后的成效，此时需将改善的作业方法标准化，然后将标准化所规范的作业程序，通过持续的教育与训练，使单位内所有员工都能了解、遵守进而加以落实。更重要的是标准化后的对策，也需持续进行监控并转化成日常管理项目，以防范问题再度发生。,标准化的步骤,拟案,审查,核准,整理编

6、号,修改,实施,说明及培训,发布,权 威 性,1.拟案：将能够有效改善问题点的对策予以标准化，制定或修订标准作业办法、程序、表单,标准作业书的一般格式： （1）目的：文件的目的或功能。如：为了保障急危重症患者能够得到及时、有效的抢救治疗，真正落实急诊患者优先收住院 （2）范围：文件适用的范围，可以是适用的人、事、物。如：适用于全院各临床科室。,（3）定义：说明文件内专有的名词、缩写等。如危急值报告制度中的定义部分会对危急值的定义做出说明：危急值是. （4）职责：文件内涉及到的各部门、人员工作权责的划分。 （5）标准：流程步骤的详细文字说明。,（6）流程图：将标准部分的流程步骤以简明的流程图形式

7、呈现 （7）表单及用物设备：附上流程步骤中需要用到的表单、物品以及设备清单 （8）相关文件：列出编写文件时参考的政府部门的政策发规、行业技术规范、其他医院的同类文件或自己医院的相关制度等文件。,2.审查：将标准作业书提交单位主管审阅，如果有不恰当之处，单位主管给予反馈，拟案人员做出修改,3.批准：如果没有不恰当之处，单位主管批准标准作业书的确立,4.整理编号：如果是涉及到全院范围的标准作业书或是涉及多部门的标准作业书，需要由负责文件管理的部门给予一个文件编号，如果是部门内部的标准作业书，需要由部门内负责文件管理的人员给予一个文件编号。,5.发布：将内容以及文件编号都确定后的标准化文件进行公告，

8、如果是涉及跨部门的标准作业书需向全院公告，如果是部门内部的标准作业书则只需在部门内进行公告。,6.说明及培训：排定教育培训日程表，针对标准作业书的内容进行教育培训。,7.实施：按照标准作业书的内容实施，纳入日常管理项目及新进人员培训课程项目,8.修改：每3-6个月对标准作业书进行一次检视，并确认效果维持情况，如果发现标准不完全、执行困难、发现更好方法等，需对标准作业书进行修改,标 准 书 拟 定 注 意 事 项,内容一定要达成标准化的目的,能把握解决“真因”的重点,具体说明，用词不可过于抽象，如使用“适当”、“加强”等,具体表现形式：数字、范例、书面文字或图表,以具体条列的格式书写,配合实际作

9、业情况、解决问题,品管圈标准化的过程如图所示：,开始,标准,遵守,了解,合理,调动工作,有,有,有,无,无,无,否,制定标准,再教育,修订标准,举例说明：仍以某医院药石圈“降低门诊药房调剂内差率”为例,圈员们对调剂差错中所有有效的对策进行整合，从而制定出“门诊药房调配作业标准书”,1.讨论每个步骤的优缺点,检讨与改进,步骤说明,2.列出残留问题,3.整理成果报告书,讨论并列出QCC活动进行到每个步骤时发现的优缺点，并针对缺点明确今后的努力方向,内容包括圈介绍（圈组成、圈名意义、圈徽意义）、品管圈十大步骤的内容及附件,此次QCC活动中预计改善却没有改善的问题或在进行改善时新产生的问题，针对问题列出解决方案,整理书面成果报告书的好处,1.通过整理活动资料，提升圈员的实力和信心,2.反省活动，明确优缺点，作为之后活