周围神经损伤的康复

1、,周围神经损伤的康复,.,2,内容提要,.,3,一、概 述,.,4,（一）定义 周围神经（peripheral nerve）是指嗅、视神经以外的脑神经、脊神经、自主神经及其神经节。 周围神经损伤（peripheral nerve injury）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性（Wallerian degeneration）。,.,5,（二）流行病学 周围神经损伤临床上十分常见。 上肢神经损伤较下肢神经损伤多见，占四肢神经损伤的6070。 骨、关节损伤可伴发神经损伤，如肱骨干骨折可伴有桡神经损伤，肘关节脱位可有正中神经与尺神经损伤，

2、腓骨颈骨折可伴有腓总神经损伤等。,.,6,（三）病因及病理生理 周围神经损伤的原因很多，常见的原因有切割伤、牵拉伤和骨折、脱位等造成的压迫性损伤等。 周围神经断裂后，远端神经纤维发生瓦勒变性。神经再生速度平均为每天12mm。,.,7,（四）临床特征 1感觉障碍 2运动障碍 3反射障碍 4自主神经功能障碍 5神经干叩击试验（Tinel征）阳性,.,8,分类 按英国学者Seddon方法可分为： 神经失用 （neurapraxia ） 神经轴索断裂（axonotmesis） 神经断裂 （neurotmesis）,.,9,二、康复评定,.,10,（一）形态观察 主要观察皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩

3、、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常等。,.,11,（二）运动功能评定 1肌力评定 2. 关节活动范围测定 3患肢周径测量 4反射检查 5运动功能恢复等级评定（BMRC）,.,12,（三）感觉功能评定 包括浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。 周围神经损伤后感觉功能恢复评定表,.,13,（四）自主神经功能检查 常用发汗试验。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。常用的方法为： 1碘淀粉试验 即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再敷以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。 2茚三酮试验 即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。,.,14,

4、（五）神经干叩击试验（Tinel征） 按压或叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。 Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。,.,15,（六）周围神经电生理学评定 1直流感应电测定 2强度-时间曲线 3肌电图检查 4神经传导速度测定 5体感诱发电位,.,16,（七）手功能评定 包括抓、握、捏等。 可采用Carroll手功能评定法等。,.,17,（八）日常生活活动能力评定 PADL Barthel指数、Katz指数、 PULSES评定、

5、修订的Kenny自理评定等。 IADL 功能活动问卷（FAQ）、 快速残疾评定量表（RDRS）等。,.,18,三、康复治疗,.,19,治疗原则： 周围神经损伤后不论手术与否，均应尽早消除病因，减轻对神经的损伤；采取综合治疗措施，改善神经损伤所致的功能障碍。 康复治疗应早期介入，越早介入，效果越好。根据周围神经损伤的不同时期进行有针对性的治疗。,.,20,治疗目的： 防治并发症，预防肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，促进受损神经再生、增强肌力、恢复运动与感觉功能，最终恢复患者的生活和工作能力。对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，可使用矫形器代偿，以最大限度地恢复其生活能力。,.,21,（一）

6、早期 一般为发病后510天，治疗重点是首先要去除病因，及早消除炎症、水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生作好准备。具体措施有：,.,22,1运动疗法 2关节保持功能位 3物理因子疗法 4肢体出现肿胀的处理 5受损部位的保护 6药物疗法,.,23,（二）恢复期 此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能，改善患者的日常生活和工作能力，提高患者的生活质量。对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，可使用矫形器代偿。具体措施有：,.,24,（二）恢复期,1运动疗法 2作业疗法 3物理因子疗法 4心理疗法 5康复工程 6促进

7、神经再生疗法 7中医康复疗法 8手术疗法,.,25,（1）概述 臂丛神经由C5C8前支和T1前支大部分纤维组成。在前斜角肌外缘由C5C6组成上干，C7为中干，C8T1组成下干。臂丛的5个来源反复分支、组合后，最后形成3个束，分别称为臂丛的外侧束、内侧束和后束。 临床上常将臂丛神经分为上臂丛（C5C7）和下臂丛（C8T1）。 臂丛神经损伤多由牵拉所致。,1臂丛神经损伤,（三）常见周围神经损伤的康复,.,26,（2）临床特征 1）由于解剖特点，臂丛神经损伤各有不同表现。 上臂丛神经损伤 下臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤 2）腱反射减弱或消失。,.,27,（3）康复评定 1）形态观察 2）运动功能评定

8、 3）感觉功能评定 4）自主神经功能检查 5）Tinel征检查 6）周围神经电生理学评定 7）手功能评定 8）日常生活活动能力评定,.,28,（4）康复治疗 早期： 去除病因，消除炎症水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩畸形的发生。,.,29,早期： 1）运动疗法：可促进淋巴、血液循环，维持肌张力及关节活动范围。损伤上肢受累关节进行无痛范围的被动活动，当患肢出现主动运动时，应积极进行主动活动。,.,30,2）关节保持功能位，预防关节挛缩变形： 上臂丛神经损伤时，采用外展支架或腋下垫一棉纱卷支撑，手部用拇外展支具以预防肩关节内收、内旋及拇指内收挛缩，三角巾悬吊患肢，肘关节屈曲90。 下臂丛神经损

9、伤时，采用支具使腕关节保持在功能位，手呈半握拳状。,.,31,3）物理因子治疗：根据具体情况选择23种治疗方法。 电疗法：超短波疗法、直流电碘离子导入疗法等。 光疗法：紫外线疗法、氦-氖激光或半导体激光等。 超声波疗法。,.,32,（4）康复治疗,4）为防止肢体出现肿胀，一般采用抬高患肢、弹力绷带包扎、被固定的肢体作肌肉等长性收缩运动，患肢作轻柔的向心性按摩、受累肢体的被动活动、冰敷等措施。 5）药物疗法。,.,33,恢复期： 促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度地恢复其功能。,.,34,1）运动疗法： 臂丛神经上部损伤时，进行肩关节和肩胛带肌

10、肉的被动运动、主动助力运动和主动运动、渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩训练等。 臂丛神经下部损伤时，进行拇指、示指屈伸运动，拇指与小指对掌运动，分指运动，肩胛带肌肉运动训练等。 全臂丛神经损伤时，进行患肢各关节的被动运动、主动助力运动和主动运动等。,.,35,（4）康复治疗,2）作业疗法：可编排一些有目的、有选择的活动，如木工、编织、泥塑、雕刻、缝纫、刺绣、拧螺丝等操作，增强患者的肌力、耐力和协调性。 进行ADL训练。 选择娱乐活动以改善心理状态。 对感觉功能障碍者进行相应的训练。,.,36,（4）康复治疗,3）物理因子疗法：根据具体情况选择23种治疗方法。 电疗法 ：神经肌肉电刺激疗法、

11、超短波疗法、音频电疗法、直流电碘离子导入疗法、调制中频电疗法等。 其他：光疗法（激光、红外线等）、超声波药物透入疗法、磁疗法、石蜡疗法、水疗法等。,.,37,（4）康复治疗,4）心理疗法 ：增强战胜疾病的信心，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。 5）中医康复疗法：针灸、推拿。,.,38,（1）概述 腋神经由C5C6前支组成，发自臂丛后束。 腋神经主要支配三角肌、小圆肌，肩部、臂外侧区上部的皮肤。 腋神经损伤多由肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫所致。,2腋神经损伤,.,39,（2）临床特征 1）腋神经损伤时，三角肌瘫痪、萎缩，肩外展功能丧失，外旋无力，肩部、臂外上部感觉障碍，肩部失去

12、圆隆的外形。 2）三角肌反射减弱或消失。,.,40,（3）康复功能评定 请参见“臂丛神经损伤”。,.,41,（4）康复治疗 为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可采用外展支架或腋下垫一棉纱卷支撑肩关节以预防内收、内旋挛缩。 其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,.,42,（1）概述 桡神经由C5C8组成，来自臂丛后束。 桡神经主要支配肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌，手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。 桡神经损伤常见的原因为外 伤、手术、骨折、酒醉睡眠或极度 疲劳后不良的睡姿史等。,3桡神经损伤,.,43,（2）临床

13、特征 1）由于解剖特点，桡神经损伤各有不同表现。 高位损伤 肱骨中1/3损伤 前臂中1/3以下受损 2）桡骨膜反射、肱三头肌反射减弱或消失。,.,44,（3）康复功能评定 请参见“臂丛神经损伤”。,.,45,（4）康复治疗 为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可使用伸腕关节固定夹板或动力型伸腕伸指夹板，维持腕关节呈背屈、掌指关节伸直、拇指外展位。 进行腕关节背伸，前臂伸直旋后和手指被动运动、主动助力运动和主动运动，重点训练伸腕、伸指功能。 其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,.,46,（1）概述 正中神经由C6T1 神经组成。正中神经有分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐

14、角汇合成正中神经干。 正中神经主要支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、 指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌 、拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和第一、二蚓状肌，桡侧3个半手指掌面及远节指背的皮肤。 正中神经损伤常见的原因为骨折（肱骨髁上骨折）、肘关节脱位、刀枪伤、腕部切割伤等。,4正中神经损伤,.,47,（2）临床特征 1）由于解剖特点，正中神经损伤各有不同表现。 低位损伤（腕部）时 高位损伤（肘上）时 正中神经富有交感神经纤维，患者常表现烧灼性疼痛。 2）桡骨膜反射减弱或消失。,.,48,（3）康复功能评定 请参见“臂丛神经损伤”。,.,49,（1）概述 尺神经由C8T1神经组成，来自

15、臂丛内侧束。 尺神经主要支配尺侧腕屈肌、指深屈肌 、小鱼际肌 、全部骨间肌和第三、四蚓状肌及拇收肌、拇短屈肌内侧头，手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤。 尺神经损伤常见的原因为压迫、牵拉、手术、外伤等。,5尺神经损伤,.,50,（2）临床特征 表现为屈腕能力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌、骨间肌萎缩，手指分开、合拢受限，拇指不能内收，小指、环指掌指关节过伸，呈“爪形手”畸形。 感觉障碍主要位于手掌面 的尺侧部，小指和环指尺侧半， 以及手背部的小指、环指和中指 的一半。,.,51,（3）康复功能评定 请参见“臂丛神经损伤”。,.,52,（4）康复治疗 为保持关节功能位，预防关节挛缩变形

16、，可用掌指关节阻挡夹板，使掌指关节屈曲到半握拳状，以预防小指、环指掌指关节过伸畸形。 进行手指的分合运动、伸直运动，第5指对掌被动运动和主动运动。 其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,.,53,（1）概述 腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧带覆盖成一个骨-纤维隧道。腕管内有拇长屈肌腱，24指的屈指深、浅肌腱和正中神经通过。正中神经出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，第一、二蚓状肌，桡侧三个半手掌、手指皮肤感觉。 腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。 腕管综合征常见原因为外源性压迫、腕管内容物水肿、长期反复使用手腕工作史等，多见于中年女性，右侧多于左侧。,6腕管综

17、合征,.,54,（2）临床特征 患者首先感到手掌桡侧三个半手指麻木或疼痛，有时疼痛可牵涉到前臂，夜间、清晨症状加重，适当抖动手腕症状可以减轻。 屈腕试验阳性（Phalen征）：即屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90，1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70左右。,.,55,（3）康复功能评定 请参见“臂丛神经损伤”。,.,56,（4）康复治疗 治疗上使用腕部支托、口服非甾体类消炎镇痛药物或皮质激素局部注射。由于拇外展肌无力影响抓握能力时，可使用对掌支具，将拇指处于外展位。 进行手及腕部的放松训练，如握拳和放松的动作、双手交叉环转、缓慢屈伸手腕等。 其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,.,5

18、7,（1）概述 坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，起自L4S3的前、后股，包围在一个结缔组织鞘中。坐骨神经穿梨状肌下孔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，在股二头肌与半膜肌之间行走，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。 坐骨神经损伤常见原因为臀部或股部外伤、股骨干骨折、髋关节骨折或脱位、臀部肌肉注射不当等，可为完全性或部分性损伤。,7坐骨神经损伤,.,58,（2）临床特征 1）由于解剖特点，坐骨神经损伤各有不同表现。 坐骨神经高位损伤时 股后中、下部损伤时 2）踝反射减弱或消失。,.,59,（3）康复功能评定 请参见“臂丛神经损伤”。,.,60,（4）康复治疗 为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，对损伤所致运动障碍、肌肉瘫痪者，宜配戴支具或穿矫形鞋，以防止膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形，维持踝足稳定等。 进行跟腱牵伸，足背屈、跖屈被动运动、主动-助力运动和主动运动，足趾伸展运动。足跟着地，足尖提起练习或足尖着地，足跟提起练习并进行穿矫形鞋的步态训练。 作业治疗可进行踏自行车、缝纫机等练习。 其他治疗请参见“臂丛神经损伤”。,.,61,（1）概述 腓总神经是坐骨神经在腘窝处两个终末分支之一，分为腓浅、腓深神经。 腓总神经主要支配小腿前、外侧肌群，足背肌和小腿外侧、足背、趾背的皮肤。 腓总神经损伤在下