外科休克.ppt

1、外 科 休 克Surgical Shock陈琛 陕西中医药大学第二临床医学院神经外科,1,2,3,4,1、掌握休克的定义和病理生理变化。 2、掌握休克的临床表现与诊断。 3、掌握外科休克最基本的监测手段。 4、熟悉休克的治疗原则和方法。 5、熟悉外科休克特点和治疗原则。,5,第一节 概论,定 义 是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种临床综合征。,休克:,6, 有效循环血量：单位时间内通过心血管 系统的血量，不包括停滞于毛细血管床 以及储存在肝、脾等血窦中的血量。,充足的血容量 足够的心排出量 适宜的外周血管张力,7,8, 现代观念：休克是一个序贯性事件

2、，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍（MODS)或衰竭（MOF)发展的连续过程。,休克后 无奈的结局,休克前 光明灿烂的一生,休 克,直接危及生命!,shock1,9,10,分 类,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克,出血性休克 创伤性休克,11,12,13,14,15,病理生理基础,有效循环血容量锐减 组织灌注不足 缺氧是休克的本质 3. 产生炎性介质是休克的特征,16,病理生理,收缩期,扩张期,衰竭期,代 偿,抑 制,衰 竭,（一）微循环变化,17,1.微循环收缩期（休克早期）：, 低血压主动脉弓和颈动脉窦压力感 受器 血管舒缩中枢加压反射 动脉

3、 血压上升； 交感肾上腺轴兴奋释放大量儿茶酚胺 肾滤过率降低肾素血管紧张素分泌,18, 心率增快、心收缩力增加，增加有效循环血量； 选择性收缩外周（皮肤和骨骼肌）和内脏血管， 使循环血量重新分布； 动静脉短路和直捷通道大量开放； 毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放， 组织液回吸收增加。 肾脏回吸收增加，增加循环血容量 微循环功能特征是“只出不进”,Help！,19,微循环收缩期,20,2.微循环扩张期(休克抑制期)： 动静脉短路和直捷通道进一步大量开放 毛细血管前括约肌舒张、后括约肌仍收缩 微循环功能特征是“只进不出”,21,微循环扩张期,22,3.微循环衰竭期：不可逆行性休克。 红细胞和

4、血小板聚集、形成微血栓， 弥散性血管内凝血（DIC）； 细胞严重缺氧，细胞自溶，整个器官 或多个器官功能受损。,23,微循环衰竭期,24,（二）代谢变化,1.无氧代谢引起代谢性酸中毒：无氧代谢， 丙酮酸在胞浆内转变为乳酸。 乳酸增多、丙酮酸减少：血乳酸浓度升高，乳酸/ 丙酮酸（L/P) 增高（15-20）。 当pH7.2时，心血管系统对儿茶酚胺的反应性降 低，心跳减慢、血管扩张、心排出量下降。 (3)氧合血红蛋白离解曲线右移。,25,2.能量代谢障碍：应激时，蛋白分解、 脂肪分解，以获取能量。 交感神经肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺升高 垂体肾上腺皮质轴兴奋-肾上腺素升高,26,（三）炎性介质释

5、放和细胞损伤, 炎性介质形成“瀑布样”连锁放大反应。 白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰 素、一氧化氮等,2. 生物膜的屏障功能变化： 细胞膜通透性增加 细胞膜离子泵功能障碍（Na-K泵、Ca泵） 线粒体膜损伤，细胞氧化磷酸化障碍 溶酶体膜和线粒体膜降解可产生毒性因子(心 肌抑制因子、血栓素、白三烯等）。,27,（四）内脏器官的继发性损害,1.肺：低灌注和缺氧肺间质水肿；肺泡萎陷、 局限性肺不张。 临床表现：急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 2.肾：肾小球滤过率锐减 临床表现：急性肾衰竭，少尿、无尿,28,3. 心：缺血缺氧导致心肌损害。 4. 脑：休克早期，脑血流的影响不大； 动脉血压持

6、续下降脑水肿和颅内压增高。 5. 胃肠道：胃肠道严重缺血、缺氧正常粘膜 上皮细胞功能受损肠道内细菌或其毒素跨越 肠壁移位，经淋巴或门静脉途径侵害机体的 其他部位休克发展MODS。 6. 肝：肝脏的解毒功能和代谢能力均下降内毒 素血症。,29,临床表现,1.休克代偿期： 精神紧张、兴奋或烦燥不安 皮肤苍白、四肢厥冷 心率加快、脉压差小 呼吸加快 尿量减少,30,2. 休克抑制期： 病人神志淡漠、反应迟钝，甚至出现意识 模糊或昏迷 出冷汗、口唇肢端发绀 脉搏细速、血压进行性下降；严重时脉搏摸不清，血压测不到。 呼吸可出现进行性困难，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑急性呼吸窘迫综合征 尿量少或无尿

7、 如皮肤、粘膜出现瘀斑，消化道出血，提示病情已发展到弥散性血管内凝血（DIC）阶段。,31,临床表现和休克的程度,32,诊 断,休克的诊断一般不难，关键是应早期发现。 1.病史：严重损伤、大出血、重度感染、 过敏、心脏病史等。 2.休克先兆：出汗、兴奋、心率加快、脉压减 少或尿少等症状。 3.休克标志：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白 呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少 者，则标志病人已进入休克抑制期。,33,休克的早期诊断,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休 克,34,休克的监测,一般监测 1.精神状态 2.皮肤温度、色泽 3.脉率 4.

8、血压 5.尿量,35,1. 精神状态：是脑组织血液灌注和全身 循环状态的反映。 循环血量足够时，病人神志清，对外 界刺激能正常反应； 血循环不良时，病人表情淡漠、不安、 谵妄、嗜睡、昏迷。,36,2. 皮肤温度和色泽：是体表灌注的标志。 正常时四肢温暖，皮肤干燥，轻压 指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍 白，松压后色泽迅速恢复正常； 相反者则说明存在休克。,37,3. 脉率：变化出现在血压变化之前。 常用脉率/收缩压计算休克指数，帮助 判断休克的有无及轻重。 指数1.0-1.5提示有休克； 指数2.0严重休克。,38,4. 血压：稳定血压在休克治疗中很重要。 但血压不是反映休克程度最敏感的指标。

9、应定时测量和比较。通常认为收缩压 90mmHg、脉压20mmHg是休克存在 的表现。,39,5. 尿量：反映肾血液灌注情况的有用 指标。 尿量25ml/h、比重增加肾血管 收缩、供血量不足； 血压正常，尿量少、比重低提示 急性肾功能衰竭； 尿量维持在30ml/h以上时休克已 纠正。,40,特殊监测,1.中心静脉压(CVP)（510cmH2O） 2.肺毛细血管楔压（PCWP)（615mmHg） 3.心排出量（CO)和心脏指数(CI) 4.氧供应（DO2）和氧消耗（VO2） 5.动脉血气分析（PaO2：80100mmHg；PaCO2：3644mmHg） 6.动脉血乳酸盐分析 7.DIC的检测 8.

10、胃肠粘膜内pH值监测,41, 中心静脉压(CVP ): 代表右心房或者胸腔段腔 静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右 心功能之间的关系。 正常值：0.49 0.98kPa（510cmH2O） CVP0.49kPa时，表示血容量不足； CVP 1.47kPa（15cmH2O），提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高； CVP1.96kPa（20cmH2O）时，表示存在充血性心力衰竭。,42, 肺毛细血管楔压(PCWP): Swan-Ganz漂浮导 管可测得肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔 压（PCWP），可反映左心房和左心室的功 能状态。 PAP正常值：1.3-2.9kPa(10-

11、22mmHg)； PCWP正常值：0.8-2kPa(6-15mmHg),与左心房 内压接近。PCWP低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感)；PCWP增高可反映左房压力增高例如急性肺水肿时。 有创性检查，严重并发症 (35%),43, 心排出量(CO)和心脏指数(CI): CO是心率和每搏排出量的乘积，可经Swan-Ganz导管应用热稀释法测出。成人CO正常值：4-6Lmin； CI是单位体表面积上的心排出量, 正常值：2.5-3.5L(min.m2)。,44,平均动脉压中心静脉压 SVR- 80 心排出量 总外周血管阻力正常值为100-130kPa.min/L。,45,DO2 和VO2的计算

12、公式如下： DO2 1.34SaO2（动脉血氧饱和度）Hb（血红蛋 白浓度）CO10 VO2 CaO2（动脉血氧含量）CvO2（静脉血氧含 量）CO10 CaO2 1.34SaO2 Hb； CvO2 1.34SvO2 Hb 正常值： DO2 ：400-500mlmin.m2 VO2 ：120-140mlmin.m2 CI：2.5-3.5Lmin.m2,4. 氧供应(DO2)和氧消耗(VO2) :,46,当VO2 随DO2 而相应提高时，称作“氧供依赖性氧消耗”，反映DO2 不能满足机体代谢需要，提示应继续努力提高CO以免发生机体缺氧，直至VO2 不再随DO2 升高而增加为止。,47,5. 动脉

13、血气分析： PaO2正常值：10.7-13kPa（80-100mmHg） PaCO2正常值：4.8-5.8kPa（36-44mmHg） 动脉血pH值： 7.35-7.45 休克时可因肺换气不足，出现体内二氧化碳 聚积致PaCO2 明显升高； 相反，如病人原来并无肺部疾病，因过度换气 可致PaCO2 较低； 若PaCO2 超过5.9-6.6kPa（45-50mmHg）时， 常提示肺泡通气功能障碍； PaO2 低于8.0kPa（60mmHg),吸入纯氧仍无改 善者则可能是ARDS的先兆。,48,6. 动脉血乳酸盐测定： 无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及 复苏的变化趋势。 正常值：11.5

14、mmol/L 危重病人允许到2mmol/L 8mmol/L，几乎无生存可能 乳酸盐/丙酮酸盐（L/P）正常比值约10：1,49,7. DIC的检测：当下列五项检查中出现三项以上 异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和 出血倾向时，便可诊断DIC。包括： 血小板计数低于80109/L； 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上； 血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低； 3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性； 血涂片中破碎红细胞超过2%等。,50,休克的治疗,重点：恢复灌注。 对组织提供足够的氧。 新观点：强调DO2和VO2的复苏理念。 治疗标准应达到： DO2600ml/min.m2 VO2170

15、ml/min.m2 最终目的：Prevent MODS。,51,1.一般紧急治疗 2.补充血容量 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） 5.血管活性药物的应用 6.治疗 DIC改善微循环 7.皮质类固醇和其他药物的应用,52, 一般紧急治疗： 积极处理引起休克的原发伤、病（如创伤制动、 大出血止血、保证呼吸道通畅等）； 采取休克体位（头和躯干抬高200300、下肢 抬高150200体位，以增加回心血量； 及早建立静脉通路，并用药维持血压； 早期用鼻导管或面罩吸氧； 注意保温。,53,54, 补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和 缺氧的关键。应在连续监测： 动脉血压； 尿量；

16、 CVP的基础上， 结合 病人皮肤温度； 末稍循环； 脉搏幅度； 毛细血管充盈时间等微循环情况，判 断补充血容量的效果。,55,扩容治疗要求达到： 组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失； 收缩压12kPa(90mmHg)、脉压4.0kPa； 脉率100次/分； 尿量30ml/h； 血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。,56, 积极处理原发病：外科疾病引起的休克，多存 在需手术处理的原发病变： 如内脏大出血的控制 * 坏死肠袢切除 消化道穿孔修补和浓液引流等 应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变，才能有效地治疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术

17、，以免延误抢救时机。,57, 纠正酸碱平衡失调：不主张早期使用碱性药物。根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。宁酸毋碱。,58, 血管活性药物的应用：辅助扩容治疗，升高血压是应用血管活性药物的首要目标。理想的血管活性药应能迅速升高血压，改善心脏和脑血管灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血量灌注。, 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺 血管扩张剂：受体阻止剂：酚妥拉明、酚卡明 抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱 强心药：西地兰,59, 治疗DIC改善微循环 肝素抗凝，一般 1.0mgkg，6小时一次，成人首次可用10000U（1mg=125U左右）。有时还使用抗纤溶药如氨甲苯

18、酸、氨基已酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。,60, 皮质类固醇和其他药物的应用：感染性休克和其他较严重的休克。其作用主要有： 阻断受体兴奋作用，使血管扩张，降低外 周血管阻力，改善微循环； 保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂； 增强心肌收缩力，增加心排出量； 增进线粒体功能和防止白细胞凝集； 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸 中毒。,61,其他类药物包括： 钙通道阻断剂 吗啡类拮抗剂 氧自由基清除剂 调节体内前列线素(PGS) 应用三磷酸腺苷氯化镁(ATP-MgCL)疗法,62,第二节 低血容量性休克,低血容量性休克(hypovolemic shock)：大量出血

19、或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。 失血性休克 损伤性休克 主要表现：CVP 回心血量 ，CO和血压 。 神经内分泌 外周血管收缩 心率 。 微循环障碍 组织器官功能不全。,63,一、失血性休克,在外科休克中很常见。 病因：大血管破裂；腹部损伤引起的肝、脾 破裂；胃、十二指肠出血；门静脉高 压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂 出血等。 严重的体液丢失，可造成大量的细胞 外液和血浆丧失，以致有效血容量减 少，也可引起休克。,64,治疗：主要包括补充血容量和积极处理原发病、 制止出血两个方面。 注意：两方面同时抓紧进行。 补充血容量：可根据血压和脉率的变化来估计 失血量。虽然

20、失血性休克时，丧 失的主要是血液，但补充血容量 时，并不需要全部补充血液，而 应抓紧时机及时增加静脉回流。,65, 首先可经静脉快速输入平衡液和人工胶体液。 输入胶体液更容易恢复血管内容量和维持血液 动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续 时间长。 维持血红蛋白浓度在100g/L、HCT在30%为好。 如红蛋白浓度大于100g/L可不必输血； 如低于70g/L可输浓缩红细胞； 在70100g/L时，可根据病人的代偿能力、 一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞； 急性失血量超过总量的30%可输全血。,66,中心静脉压和补液的关系,67,补液试验：取等渗盐水250ml,于510分钟内 经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kPa(35cmH2O）提示心功能不全。,