妊娠合并子宫肌瘤.ppt

1、妊娠合并子宫肌瘤,2016年9月,1,病因,妊娠期由于激素的作用及盆腔血供增加，肌瘤短期内迅速长大，并且在妊娠期或产褥期会发生红色变性。,2,对妊娠的影响,部分肌瘤会对妊娠造成不良影响： 妊娠早期容易发生流产； 妊娠晚期可造成胎位异常，增加手术产率，也会造成前置胎盘； 晚期阻塞产道使产程延长，增加手术机会； 产后影响子宫收缩，发生产后出血、晚期产后出血等。,3,症状-主要症状,1.妊娠症状包括停经、早孕反应、乳房胀痛、下腹部随停经月份逐渐增大，孕16周后患者自感下腹部隆起，18周左右感胎动等。 2.阴道分泌物增多：宫颈肌瘤可引起蛋清样分泌物增多。 3.压迫症状：肌瘤增大，可压迫邻近器官产生各种

2、症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、排尿困难或尿潴留等；压迫直肠产生排便困难；少数情况下阔韧带肌瘤压迫输尿管引起肾盂积水，压迫髂内外静脉和神经可引起下肢水肿或神经性疼痛。,4,症状-次要症状,1.异常腹型、行走不便、下腹坠胀：如肌瘤使胎先露入盆困难，可呈现悬垂腹，孕妇行走不便、下腹坠胀，必须上身后仰，双手向上托起子宫以维持身体平衡。 2.下腹痛：可有两种情况：浆膜下肌瘤可发生蒂扭转，多在妊娠中期，急性扭转的症状为子宫一侧突发性剧痛，腹壁敏感，伴胃肠道症状（如恶心、呕吐等），疼痛处可触及肿物；妊娠期由于高水平雌、孕激素的影响，引起子宫平滑肌瘤细胞肥大水肿，尤其妊娠4个月前更

3、为明显，可出现相对供血不足，引起最常见而又最具有临床重要意义的肌瘤红色变性。据报道，妊娠期子宫肌瘤红色变性发病率为5%8%。多发生于妊娠晚期及产褥期，孕妇诉子宫的某一处疼痛、拒按，伴发热。 3.阴道流血：子宫肌瘤患者发生流产者是无肌瘤孕妇的23倍。黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产，较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也致流产。流产时，由于肌瘤的存在，子宫肌肉收缩力不足和宫腔变形，流产常不完全而致失血过多。,5,体征,1.产科检查：子宫增大超过孕龄，形态可呈角形突出或呈葫芦形，部分变软，部分质硬，宫颈着色。随着停经月份的增加，子宫逐渐长大，肌瘤也随之上升至盆腔外，腹部可及较软的妊

4、娠子宫，子宫上可触及较硬的结节或实性肿物。孕4个月以后，听诊可有胎心。2.胎位不正：大的肌瘤或多发性肌瘤，由于宫腔变形，妨碍胎儿在宫内的正常位置而发生各种胎位不正。3.产程廷长：肌瘤位于子宫下段或宫颈，或带蒂的浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷凹阻塞产道可致难产。壁间肌瘤常影响正常的子宫收缩，而使产程迟滞。,6,诊断-超声检查,超声检查既可见肌瘤声像，又可见胎儿声像。子宫外形可不规则增大，子宫宫体内可见低回声区域，与宫壁之间有界限。彩色多普勒超声于瘤体周围可见丰富环状或半环状血流环绕，瘤体内可见较为丰富或点状血流信号，平均阻力指数（Rl）降低（正常育龄妇女的子宫动脉RI值为0.880.04）。,7,诊断

5、-次要检查,当B超或其他检查无法判定子宫旁实性包块的来源，需与卵巢肿瘤或其他盆腔包块进行鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。,8,诊断和检查注意事项,1.妊娠期出现腹痛症状时，应首先排除产科疾病引起的腹痛。产科超声应首先检查胎儿的胎心搏动情况，有无胎儿宫内缺氧或宫内窘迫情况。其次要检查胎盘的位置及成熟度，尤其要注意胎盘与子宫肌壁间是否出现形状不规则的强回声，由此可判断是否存在胎盘早剥。还要测量胎儿的孕周及羊水量，检测胎儿生长情况。2.子宫肌瘤患者通常无临床症状，除了在孕前体检中可以发现外，多在妊娠期超声检查时及剖宫产时发现。3.超声检查简便易行，诊断子宫肌瘤有较

6、高的准确性，还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化。在超声检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。4.如果胎盘种植在子宫肌瘤部位，有可能影响胎盘的血液供应，导致胎儿生长受限，故妊娠期间的胎儿生长监测不应忽视，如存在胎儿生长受限，注意查找原因，改善胎盘功能。5.鉴于子宫肌瘤的再生性，对即使经历了剔除术的患者仍要注意检查妊娠伴发肌瘤的可能。,9,鉴别诊断,根据子宫肌瘤患者有停经史、早孕反应，妊娠试验阳性，结合妇科检查和超声检查一般诊断并不困难。应注意肌瘤变性易与其他妊娠中晚期急腹症混淆，需加以鉴别。 1.妊娠合并急性阑尾炎：典型患者出现转移性右下腹疼痛，B超可见阑尾肿胀增大，管壁水肿增厚

7、、充血，渗出使阑尾呈低回声管状结构，僵硬而压之不变。彩色多普勒可显示阑尾旁血流信号增多。 2.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转：常有卵巢囊肿病史，且发病突然，多为阵发性绞痛或剧烈的持续性右下腹痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，超声证实右下腹有囊性包块存在可明确诊断。 3.妊娠合并输尿管结石：发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，可沿输尿管向外阴部、大腿内侧放射。腹部平片有时可发现泌尿道有阳性结石（需要注意X线对胎儿的影响），而且尿常规有大量红细胞，腹部超声检查在泌尿道内或肾脏内可见到浓密的强光点或强光团，协助鉴别诊断：。 4.急性盆腔炎：多有白带过多史，疼痛广泛遍及下腹部。妇科检查可见阴

8、道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显。 5.胎盘早剥：常有妊娠期高血压疾病等诱因，且腹痛位于腹部居中位置，有阴道流血和贫血症状，板状腹，多伴有胎心的改变等。B超见胎盘后血肿可确诊。,10,治疗-概述,子宫肌瘤合并妊娠采用卧床休息，给予抗生素，几乎都能缓解。 妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，可等待至妊娠中期。可考虑于妊娠中期行子宫肌瘤剔除术。 对于小型子宫肌瘤不予处理。 临床处理首选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息，适当抗生素应用。 剖宫产同时行肌瘤剔除时要注意各个事项。,11,治疗-原则,根据孕周、肌瘤大小及临床表现等因素而定。对妊娠期的子宫肌瘤常采取保守或“和平共处”的策略。若肌瘤出现红色变性，

9、无论在妊娠期或产褥期，采用卧床休息，给予抗生素，几乎都能缓解。对于浆膜下肌瘤扭转、大型子宫肌瘤（直径10cm）、有腹膜刺激症状者，应考虑肌瘤剔除。,12,治疗-妊娠早期合并子宫肌瘤,妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，可等待至妊娠中期； 若肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会较多，且患者放弃此次妊娠则可先行人工流产，短期内再行肌瘤剔除术；或人工流产同时行肌瘤剔除术。,13,治疗-妊娠中期合并肌瘤,肌瘤直径6cm，随着子宫的增长肌瘤可能继续增大，而大型肌瘤易发生红色变性而刺激子宫收缩或有腹膜刺激症状者，处理意见不一致。若经过检查估计肌瘤剔除的手术技术操作困难不大，同时有下列手术适应证时，可考虑于妊

10、娠中期行子宫肌瘤剔除术：大型子宫肌瘤（10cm）直径，易于红色变性；症状多，经常腹痛，有子宫收缩或阴道出血；肌瘤退行性变较重而刺激腹膜，有急腹痛、低热、白细胞计数升高等局限性腹膜炎症状；肌瘤与胎盘位置接近，可致产后子宫收缩乏力。,14,治疗-妊娠晚期合并子宫肌瘤,对于小型子宫肌瘤不予处理。 如肌瘤直径8cm，但无任何症状，可等至足月时作剖宫产，剖宫产同时是否行子宫肌瘤剔除术存在争议。 目前认为剖宫产术中同时行肌瘤剔除是安全的，但应严格掌握适应证，个体化对待。一般认为适用于以下情况：黏膜下肌瘤；带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤；肌壁间肌瘤位于切口附近或肌瘤剔除术后易于行子宫修补术。,15,治疗-

11、子宫肌瘤红色变性处理,临床处理首选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息，适当抗生素应用，如有规律的宫缩可以给予宫缩抑制剂。 若保守治疗无效或疼痛剧烈无法缓解，可行肌瘤剔除术。在严格掌握适应证的前提下，对保守治疗无效者慎重选择病例，必要的妊娠期子宫肌瘤剔除术是可行的，而且并不增加流产率。手术最好是在妊娠5个月之前施行。,16,治疗-分娩方式,关于分娩方式，需根据肌瘤大小、位置和是否阻碍胎儿下降等因素而定，多数不影响阴道分娩。若肌瘤较大、位于盆腔内，或影响子宫收缩致产力异常而滞产，则应考虑剖宫产，可减少胎盘滞留、出血及感染等并发症。剖宫产时肌瘤剔除是安全可行的，一般不增加出血量，但若合并严重并发症，应

12、尽量缩短手术时间，在保证产妇安全的前提下进行。,17,治疗-分娩期及产后处理,子宫肌瘤可影响子宫收缩力而发生滞产和产后出血。 在产程中的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展，及时发现难产和纠正难产。 产后的处理包括加强子宫收缩药物的应用，以及子宫收缩和阴道出血的观察，治疗妊娠合并子宫肌瘤的产后出血重在阻断和预防。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤影响子宫复旧，在产褥期有导致感染及晚期产后出血的可能，治疗措施除加强宫缩外还包括抗生素的应用。,18,治疗-剖宫产同时行肌瘤剔除-时机选择,一般先做剖宫取胎，缝合子宫切口然后再剔除肌瘤。 黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤大部分突向宫腔者先剖宫取胎后，剔除肌瘤再缝合子宫

13、切口； 若较大的肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿娩出时，可先行剔除，但应注意操作迅速和避免出血，以免造成对胎儿的危害。,19,治疗-剖宫产同时行肌瘤剔除-切口选择,剖宫产切口仍应选择子宫下段横切口，而子宫肌瘤剔除切口应灵活选择。 浆膜下肌瘤，或向外突出的肌壁间肌瘤可以由浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎； 黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除； 若肌壁间肌瘤大部分突向宫腔，也可考虑取宫腔内切口，以最大限度减少对子宫的损伤和出血。,20,治疗-剖宫产同时行肌瘤剔除-手术技术要点,开始肌瘤剔除前，常规使用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好。 对肌瘤部位周围的怒张大血管，可在肌瘤核出前予以切断缝扎，以减少操作过程中

14、的失血。 在切开肌瘤包膜时，注意留下足够的浆膜层以备肌层缝合后的浆膜化用。剥离瘤体时，要注意找对瘤体与包膜间的层次，减少剥离过程中的出血。剥离过程中对包膜部位和肌瘤的营养血管及出血点进行逐个钳夹止血。当整个肌瘤被核出后，在进行肌层缝合之前，最好是先采用可吸收细线（一般2-0号较好）对出血的血管进行单独缝扎止血。 切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以致剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除。 应注意仔细缝合剔除后的瘤窝，避免留下死腔，切忌勉强缝合遗留囊腔积血，导致感染。 对于肌层的缝合要有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。 缝合浆膜层防止术后粘连。,21,治疗-剖宫产同时行肌瘤剔除-术后处理,密切注意产妇阴道出