包茎 入院记录

1、姓名：蔡瀚彦出生地：顺德区龙江镇性别：男职业：学生年龄：5 岁9月入院日期：2011-02-08-09:45民族：汉族记录日期：2011-02-09-09:45婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：阴茎包皮不能翻开5年余。现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。5年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，在学校体检发现“包茎”，今为求进一步手术治疗，入住我院。近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、咳痰、气喘。既往史：患者既往无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病、糖尿病等内科病

2、史，无外伤、手术及输血史，未发现食物、药物过敏史。个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史，生长发育同常人。家族史：否认家族有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。体 格 检 查T37.0 ,P94次/分,R22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿

3、大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及震颤，心尖搏动不明显，叩诊心界正常，心率94次/分，律整，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，柔软，未见有胃肠型，未触及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力正常，肌力级，双下肢无凹陷性水肿。肛门未见异常。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。专科检查：男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全

4、外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约2.5cm，龟头包皮未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内。辅助检查：暂缺。 诊断：包茎 医师签名：唐小君/刘元海上级医生签名：曾宇彤姓名：韦瑞玲张有爱张友盛许文飘李想周澳籍贯出生地：广东顺德广东顺德江湖南常宁洪江广西九江大新性别：女女男男女女职业：工人农民工人住址：湖南宁乡常宁西岭平安村粤宁建材城汉族年龄：59岁53岁37岁30岁11月6 月入院日期：2011-02-092011-01-132011-01-132011-01-23-161089:031020入院日期：2008-09-042008-08-19民族：汉族婚配：未婚记录日期：2011-02-092011-0

5、1-132011-01-132011-01-23-16:2011089:03010记录日期：2008-09-042008-08-19婚姻状况：未婚已未婚职业：无病史陈述者：患者本人陈述者与患儿的关系：姓名：蔡瀚彦出生地：顺德区龙江镇性别：男职业：学生年龄：6岁9月入院日期：2011-04-13-08:23民族：汉族记录日期：2011-04-13-08:23婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，

6、今家长为求进一步手术治疗，入住我院。近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、咳痰、气喘。既往史：患者既往无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，无外伤、手术及输血史，未发现食物、药物过敏史。个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史，生长发育同常人。家族史：无家族有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。体 格 检 查T36.7, P98次/分, R22次/分 W20Kg发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏

7、。耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及震颤，心尖搏动不明显，叩诊心界正常，心率98次/分，心律整齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，柔软，未见有胃肠型，未触及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣

8、音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力正常，肌力级，双下肢无凹陷性水肿。肛门未见异常。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。专科检查：男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约3cm，龟头包皮未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内。辅助检查：暂缺。诊断：包茎 医师签名：陈行祥/罗浩博上级医生签名：曾宇彤主诉：转移性右下腹痛2天右上腹股沟肿物伴疼痛半天、不能回纳消失10右手食、中指被冲床压伤疼痛、流血、活动受限半小时余发热7天、腹泻伴咳嗽10余5天。现病史：患者于前半天上午前半小时前无明显诱因出现上右上腹疼痛，为持续性阵发性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物多3

9、次，量少，无咖啡渣样物。给予“去痛片”，效果不佳。今日腹痛转移至右下腹且固定，工作时不慎被冲床压伤右手食中指，即致伤指疼痛、流血、活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽搐，即被他人送我院求治，今来我院门诊，查血象高，以拟“急性阑尾胆囊炎”收入而来我科，经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤，食指屈肌腱断裂（部分）”诊断，收入院作进一步治疗。病伤程中无胸闷、心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛，后精神、饮食、睡眠差，无恶寒、发热，二大小便无异常。正常。患儿于10余7天前无诱因出现发热，体温最高3940.5，腹泻，解黄色稀水便，有少量粘液，无脓血便，5-10余次/天，量中等，伴呕吐一次，伴有咳嗽，单

10、声或连声咳，在当地医院门诊住院治疗77天(具体用药不详)疗效不佳，为求进一步治疗，门诊以“腹泻病”收住我科住院，起病来患儿胃纳差起病来患儿胃纳可，精神疲倦，小便少小便可，无气促、发绀，无腹胀。、哭声小。既往史：患儿既往体健患儿患者既往易出现发热症状，否认无“肝炎、结核”、“伤寒”等传染病及接触史，预防接种史不祥，否认无高血压、“心脏冠心病、肾病、”糖尿病等内科病史，否认无外伤、手术史，无及输血史，否认未发现食物、药物过敏史。个人史：生于原籍出生，近年来广东打工，无不良嗜好，否认疫区接触史。生活规律，饮食无特殊，无烟酒嗜好。月经及婚育史：48，规律、量中、无痛经，20岁结婚，孕3产3，为2子1女

11、。月经、婚育史：132011-01-5，已婚，配偶体健，育1子，体健。月经、婚育史：142010-01-5，已婚，配偶体健，育1子，体健。第21胎第41产，孕4038周，足月平产剖腹产，否认宫内窘迫及窒息史，出生体重3.22.8kg，生后牛乳喂养生后母乳喂养，否认黄疸消退延迟史，1月能竖头，不能抬头3月能抬头，不能抓物4月能抓物。7月能坐，8月能翻身，现能站立，出生时已种卡介苗，已接种乙肝疫苗3针，已接种百白破疫苗按常规接种疫苗。家族史：家人均体健，否认家族中两系三代中有“结核”、“肝炎”等传染病患者，否认有遗传性、糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病性和精神性疾病、遗传性疾病等家族史。体 格 检 查

12、T36.4， P86次/分， R20次/分， BP127/81mmHg， W54Kg体温：T37.5836.44， ,， 脉搏：P7611012070次/分，,， 呼吸：R2820次/分， 体重：BP4.16.5kg12732/8618mmHg，W64Kg神志清楚，对答切题，检查合作，发育欠佳发育正常，营养中等，中等体型，神志清楚，表情痛苦，平车入院，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵

13、抗，气管居中，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无及震颤，心尖搏动不明显，叩诊心界正常，心率89670次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查见专科情况。腹平坦，柔软，未见有胃肠型，未触及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，未扣叩出移动性浊音，肛门及外生殖器未查。双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起、

14、压痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力正常，肌力级，双下肢无凹陷性水肿。肛门及外生殖器未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。发育正常，营养差营养中等，神志清醒，精神倦精神可，自动体位，皮肤弹性差皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官端正，双侧眼窝轻度凹陷，双侧眼睑结合膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏；口唇红，稍干燥，咽充血，咽部可见疱疹，已破溃，双侧扁桃体无肿大双侧扁桃体一度肿大，未见溃疡及koplik斑。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气

15、肿，两侧呼吸运动对称，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及有湿啰音未闻及干湿啰音。心前区无隆起及震颤，叩诊心界无扩大、缩小，心率110120次/分，律齐，无杂音。腹平软腹平坦，皮下脂肪0.2cm8cm。腹部平软，对称，未见有胃肠型，未及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾未及肿大，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无压痛及扣击痛，肠鸣音稍活跃。肛门、直肠及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，脊柱生理弯曲存在，双手中指、无名指呈弯曲畸形，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力可高，双下肢无凹陷性水肿。生理反射对称存在，病理征未引出。专科检查：腹平坦，未见有胃肠型，柔软、右下上腹麦氏点压痛、无反跳痛痛，Murphy征阳性，未触及包块，肝、脾肋下未触及、Murphy征阴性，输尿管走行区无压痛，肝区无叩痛、双肾无扣痛，未叩出移动性浊音，肠鸣音正常，无外疝。右食指中节掌侧见一约1cm长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一约1cm长斜形伤口