经腹全子宫切除术相关知识及手术步骤

1、全子宫切除术相关知识及手术步骤,2013年12月 主讲人：何静 (以单纯子宫肌瘤为例,经腹全子宫切除术）,1,全子宫切除术相关知识及手术步骤,2,全子宫切除术相关知识及手术步骤,一、子宫解剖 （一）生理功能：周期性形成月经；孕育胎儿。 （二）解剖结构：子宫位于盆腔中央，呈前倾前屈位，前与膀胱、后与直肠为邻。形状呈倒置扁梨形。成人子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm，重约50g，容量约5ml。分为子宫底、子宫体、子宫颈三部分。 （三）组织结构：子宫壁由浆膜层（外）、肌层（中）、粘膜层（内）三层组织构成。,3,全子宫切除术相关知识及手术步骤,4,全子宫切除术相关知识及手术步骤,（四）子宫韧

2、带： 1圆韧带：呈圆索状，起自两侧子宫角前面向前斜行，经腹股沟管，终止于大阴唇的上端。作用是维持子宫前倾的位置。 2阔韧带：为一对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧至骨盆壁。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。作用是维持子宫在盆腔的正中位置。 3主韧带：又称子宫颈横韧带，位于子宫颈两侧和骨盆壁之间。是防止子宫下垂的主要结构。作用是固定子宫颈的正常位置。 4子宫骶骨韧带（宫骶韧带、骶子宫韧带）：从宫颈后面的上侧方(相当于组织学内口水平)，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。作用是维持子宫前倾前屈的位置。,5,全子宫切除术相关知识及手术步骤,6,全子宫切除术相关知识及手术步骤,二、病因病理： （

3、一）病因：子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，好发的年龄在30岁-50岁之间。主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，确切发病因素尚不清楚，一般认为其发生与体内雌激素水平过高或长期刺激有关。 （二）病理分类：根据肌瘤与子宫壁的关系可分为以下三类：（由外到内） 1浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆盖。当浆膜下肌瘤继续向腹腔内生长，基底部形成细蒂与子宫相连时为带蒂浆膜下肌瘤。 2肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内，最为常见。 3粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层覆盖。,7,全子宫切除术相关知识及手术步骤,三、临床表现： （一）症状：临床上常见有：1月经改变。2贫血。3下腹部包块。4

4、压迫症状。5疼痛。6白带增多。7不孕及流产。 （二）体征：子宫增大超过3个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛，若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。 四、辅助检查：B超检查，诊断性刮宫，宫腔镜检查，腹腔镜检查。 鉴别诊断：子宫腺肌病及腺肌瘤；妊娠子宫；卵巢肿瘤；子宫恶性肿瘤；子宫肥大症；子宫内翻；子宫畸形；盆腔炎性包块。 五、手术适应症： 1肌瘤较大充塞盆腔，子宫达3个月妊娠大小，且无生育要求者。 2经血过多，治疗效果不佳，贫血较重者； 3肌瘤压迫膀胱或直肠出现尿频、排尿困难、便秘、盆腔疼痛者。肌瘤压迫输尿管致输尿管、肾盂出现水肿者。 4子

5、宫肌瘤短期内生长迅速，不能排除有恶变的可能。,8,全子宫切除术相关知识及手术步骤,禁忌症：急性盆腔炎的患者，不宜行单纯全子宫切除术的患者，不能耐受手术的患者。 六、术前准备 1测量生命体征，常规化验检查，心肺等重要脏器功能检查，必要的各项辅助检查；术前各种合并症、并发症的处理。 2备血。 3术前三天做阴道准备。手术当日晨用甲紫涂抹宫颈及阴道穹隆（作为切除子宫的标志）。 4术前一天下腹部及会阴部备皮。 5清洁灌肠。 6术前一晚10pm后禁食水，必要时适当补液及抗生素治疗。 7术前留置导尿管（避免术中伤及膀胱、术后发生尿储留）。 8术前一天访视患者，了解病情，向患者介绍手术室环境、麻醉体位、手术过

6、程等，以减轻患者对于手术的恐惧感，做好患者的心理疏导，使患者以最佳心理状态接受手术治疗。,9,全子宫切除术相关知识及手术步骤,七、手术用物 器械敷料：大钻子，子宫器械单包、器械包、深钩、压肠板、公用罐、辅包、手术衣。 一次性物品：麻醉包、手术包、吸引器管、0、2/0、1可吸收缝合线、20刀片、小胖针、皮针、4束线、10束线，伤口贴膜，手套。 其他：碘酒、酒精、生理盐水、甲硝唑，标本袋。 八、手术方式： （一）麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。 （二）手术体位：仰卧位 （三）手术步骤：（术者在患者左侧，助手在患者右侧） 1、消毒铺单。 2、切开腹壁：耻骨联合上横切口或下腹部正中切口。 切皮皮下筋膜腹

7、直肌（铺皮垫护皮）腹膜进入盆腔生理盐水洗手（洗掉血迹，润滑便于探查） 3、探查盆腔：探查子宫和附件，了解病变范围、有无粘连，与周围脏器的关系。如有粘连应先行分离。,10,全子宫切除术相关知识及手术步骤,4、推开肠管，提拉子宫：探查完毕，将肠管从盆腔推向腹腔，用湿尾纱垫、压肠板隔开及保护肠管，深钩牵开充分暴露术野。两侧子宫角各夹一把大开力（可配合大钻子钻入子宫），便于提住子宫。 5、处理子宫双侧附件及圆韧带：距圆韧带在子宫附着点2cm处，用十八弯夹住圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断并用小胖针10#束线缝扎，缝扎圆韧带及附件一侧的线先不剪断，夹一把小直钳作为标志线。对侧同法操作。,11,全子

8、宫切除术相关知识及手术步骤,6、剪开膀胱反折腹膜，推开膀胱：提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分剪开，以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，向下及两侧钝性剥离推开膀胱，达到拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁1cm，以更好的暴露手术野。,12,全子宫切除术相关知识及手术步骤,7、处理子宫双侧动、静脉：将阔韧带基底部（子宫狭部水平位置）的子宫动、静脉切断缝扎。 8、处理双侧主韧带及子宫骶骨韧带：分离缝扎至阴道穹隆处。,13,全子宫切除术相关知识及手术步骤,9、切开阴道前壁，切除子宫：将子宫上提暴露出子宫颈与阴道连接区域，将膀胱向下牵拉，再检查确定子宫周围组织已全部充分剥离后，以显影

9、纱布围绕子宫后壁，以防分泌物流入腹腔，在阴道前穹隆处横切小口，确定进入阴道后，向阴道内塞入半块酒精纱布，防止阴道分泌物溢出，污染盆腔。 用艾丽斯钳夹持阴道切缘，伸进剪刀，沿穹隆环状剪开阴道，边剪边夹4把艾丽斯钳，子宫随之切除。（凡与阴道接触过的用物、器械，单独放置，按污染物处理）,14,全子宫切除术相关知识及手术步骤,10、缝合阴道断端：阴道断端以碘酒、酒精、生理盐水棉球消毒涂擦后，以0#可吸收缝合线连续缝合断端，缝合时将双侧附件、圆韧带、主韧带、子宫骶骨韧带断端一并缝合。以保持阴经正常位置，防止脱垂。此时去掉夹标志线的小直钳，剪掉标志线。 11、缝合盆底膀胱反折腹膜：用2/0可吸收缝合线。缝合后探查有无出血，之后撤掉压肠板及尾纱，用甲硝唑注射液冲洗盆腔。,15,全子宫切除术相关知识及手术步骤,12、逐层关腹，覆盖伤口贴膜： 2/0可吸收缝合线缝合腹膜，同时清点手术器械及用物。关腹后用甲硝唑注射液冲洗切口。1#可吸收缝合线缝合筋膜，2/0可吸收缝合线皮内缝合。对皮并覆盖伤口贴膜。 13、术毕从阴道内取出酒精纱布，给患者围腹带。 九、器械护士手术配合注意要点 1术前15分钟刷手上台，整理手术器械等物品。熟悉手术步骤，准确配合医生完成手术，严格执行无菌操作，术前、术中、术后认真清点