心肌梗死的防治.ppt

1、心肌梗死的防治,杭州市中医院 干部病区 张如富主任医师,认识心肌梗死,心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上发生冠脉事件 严重而持久的急性冠脉血流中断 属于冠心病的严重类型,心脏不停跳动的能源，来自专供心脏营养的血管冠状动脉的血流供应。一旦冠状动脉粥样硬化，则可造成血管腔不同程度的狭窄，加上在某些因素的作用下导致血流严重阻塞，心肌就会出现缺血缺氧。一时性的心肌缺血缺氧可引起心绞痛，而持续性的心肌缺血缺氧，则可导致急性心肌梗死的发生。,发病机制,冠脉粥样硬化、管腔严重狭窄,侧支循环尚未建立,严重而持久地急性缺血1小时以上,心肌梗死,腔内血栓形成,斑块破溃、出血,血管持续痉挛,冠脉完全闭塞,休克、

2、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,交感神经张力,饱餐后血液粘稠度,重体力活动，情绪激动、血压剧升,病理基础,诱 因,在我国，冬春季节是心肌梗死发病率和死亡率的高峰期。因为寒冷可引起冠脉痉挛，交 感神经兴奋性增加，易诱发冠脉粥样斑块破裂出血和血栓形成，可在几分钟甚至几秒钟内使冠脉完全闭塞断流。清晨也是急性心肌梗死的好发时段。高血压和冠心病患者应避免在清晨剧烈运动，避免在冷风中逆行，避免过度增加腹内压，如屏气用力解大便等。,心肌梗死的先兆 （请特别留意）,1.既往无心绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现因劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发生的劳力性心绞痛，虽经休息或舌下含服硝酸甘

3、油可迅速缓解疼痛，但绞痛有逐步加重的趋势。 2.原有劳力性心绞痛，近一个月来虽降低运动量，心绞痛反而频繁发作，甚至在休息时也有发生，且持续时间延长，硝酸甘油用量增多，疗效下降。 3.既往多有劳力性心绞痛病史，近期在休息状态下，无明显诱因而出现较为严重的心绞痛，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗，持续时间长，硝酸甘油疗效差。,4.急性心肌梗死胸痛消失24小时后，在起病14天内又出现心绞痛。此种情况容易再次发生心肌梗死。 5在卧位时发生心绞痛。白天易在餐后平卧时发作，夜间常在平卧后13小时内发作，发作时胸痛剧烈、持续时间长，熟睡时可因胸痛被惊醒，须立即坐起或站起。 6.不明原因的胸部不适，活动时心悸、气促

4、、烦躁。,要提防“变脸”的心肌梗死,在我国心肌梗死患者中，有三分之一以上临床症状是不典型的。 不典型之一 是无冠心病史。患者平时没有症状，但遇到过度劳累、兴奋、紧张或严寒等不良刺激时，心脏负担突然加重，血液供应不足的情况才表现出来。 不典型之二 临床上约有10%20%的急性心肌梗死为无痛性心肌梗死，甚至没有任何先兆症状即出现突发性心律失常、呼吸困难、眩晕等心肌梗死症状；也有些患者在事后做心电图或有关检查时才发现得过心肌梗死。无痛与冠脉突然闭塞、尚未释放足量的致痛因子以及老年人对疼痛的敏感性下降有关。,不典型之三 是痛的部位多变。心绞痛可从心前区放射到上腹部、肩部、咽喉、耳朵、牙齿等部位。因此，

5、在外科、耳鼻喉科、口腔科等科室，也有可能见到心肌梗死患者。他们根本就没有想到自己有心血管方面的问题。 不典型之四 是表现为其他系统的症状。非典型心肌梗死可能表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状，也可能表现为头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清等类似脑血管病的症状，容易误诊为脑血管病。,临床表现,症状 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压或休克 心力衰竭,胸痛 多发生于清晨，安静休息时也发生 多无明显诱因 程度重，持续时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解 伴有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感 部分患者尤其是老年人一开始即表现为休克或心力衰竭,发热 疼痛2448h 出现,其程度与梗死范围呈正相关 T3

6、8，39持续一周,心律失常7595% 起病12周，24小时内最多见 室性心律失常：频发室早（5次/分）、多源室早、RonT 、短阵室速等为室颤先兆 房室传导阻滞和束支阻滞 前壁心梗合并房室传导阻滞表明梗死范围广泛 室上性心律失常较少见，常见于心衰时,低血压及休克 低血压未必是休克 疼痛缓解后，收缩压80mmHg，伴面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，皮肤湿冷，脉细而快，尿量20ml/h，神志迟钝甚至晕厥休克 起病后数小时至一周内发生,心力衰竭 左心衰竭发生率3248% 右室心梗表现为右心衰竭伴血压下降,心界轻至中度增大 心率or 第一心音减弱，奔马律 心尖区收缩期杂音，性质粗糙，伴收缩中期喀喇音 心

7、包摩擦音：10%20%，23天，反应性纤维素心包炎 各种心律失常,血压：早期高血压，血压降低 其它：心衰，休克，心律失常的相关体征,一、心电图,心电图导 联分布图,特征性改变 ST段弓背向上抬高 病理性Q波 T波倒置,急性期,超急期,亚急期,陈旧期,数小时,数小时-2周,数周,数月-数年,心电图动态演变,导联,前间隔,前侧 壁,广泛 前壁,下壁,局限 前壁,高侧 壁,下间 壁,下侧 壁,正后 壁,V1 + + +,V2 + + +,V3 + + + +,V4 + +,V5 + + + +,V6 + +,V7 + +,V8 +,aVR,aVL,+,_,_,_,+,aVF + + +,_, + +

8、,_,_,_, + + +, + + +,_,_,定位诊断,放射性核素检查 201TI或99mTcMIBI 可显示心肌梗死的部位，范围 观察室壁运动和左室射血分数 SPECT，观察心肌代谢变化，判断存活心肌,心肌损伤标志物检测,诊断 典型的临床表现 特征性的心电图改变 特征性的心肌酶谱改变 其中：典型的或不典型临床表现后两者之一即可诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层,鉴别诊断,并发症 乳突肌功能失调或断裂：心尖区杂音，肺水肿，心衰甚至死亡 心脏破裂：多为心室游离壁破裂，起病1周发生 栓塞：左室附壁血栓或者下肢静脉栓子脱落 室壁瘤：主要见于左室心梗 心梗后综合征：数周至

9、数月，反复发生，心包炎、胸膜炎或肺炎 （过敏反应）,一、治疗原则,保护和维持心功能 及早再灌注治疗 及时处理严重心律失常和并发症 防止猝死,早发现、早住院、早治疗,再灌注治疗,时间就是心肌、时间就是生命,起病12小时内开通闭塞血管，心肌得到灌注，濒死心肌存活，缩小梗死面积,介入治疗PCI),溶栓治疗,冠脉旁路移植术,介入干预策略 直接PTCA 支架植入术 补救性PCI) 易化PCI)（facilitated PCI ) 原则 只处理梗死相关病变即靶病变,PCI术前,PCI术后,溶 栓 治 疗,常用药物,尿激酶(urokinase,UK) 链激酶(streptokinase,SK) 重组组织型纤

10、溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA),溶栓成功指征 冠脉造影直接判断 间接判断指标 抬高的ST段溶栓后2h50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB峰值提前（14h内),抗血栓治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已作为急性心肌梗塞基础治疗,预防心室重塑,开通靶血管 药物治疗 ACEI、ARB的早期应用；硝酸酯类药物的应用,对症治疗,三、心衰治疗 急性左心衰 吗啡 多巴酚丁胺 利尿剂 急性期24小时禁忌洋地黄,控制休克 补液 低右，5%-10%葡萄糖液

11、条件 中心静脉18cmH2O 肺毛细血管嵌压15-18mmHg 右室心梗,不考虑上条件,以血压上升为标准,升压药 扩容基础上,应用多巴胺,间羟胺 血管扩张剂 经上述处理，肺楔压增高，心排血量低，四肢厥冷，可用硝普钠，硝酸甘油，扩张周围循环 主动脉内气囊反搏术,一般治疗措施,绝对卧床休息 吸氧 监护 加强护理,并发症处理 栓塞 溶栓+抗凝 室壁瘤 切除+搭桥手术 心脏破裂,乳突肌断裂 手术,但死亡率高 心梗后综合征 糖皮质激素和Aspirine,右室梗死 引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰表现 24小时，静脉输液3-6L,直到低血压得到纠正或肺嵌压达到15-18mmHg，此时如血压不升,可用正性肌力药,不宜用利尿剂 AVB者，临时起搏,心肌梗死的现场应急抢救措施是否正确，对预后有极大影响。不分青红皂白立即送医院并非正确选择。心肌梗死时，严重的心律失常、心室颤动可导致心跳骤停。,现场急救,1.绝对卧床，减少氧耗。不要随便搬动患者，也不要摇晃患者，应让患者就地绝对卧床休息，同时舌下含服硝酸甘油等扩张血管的药。保持安静和放松的心情，尽量减少交谈，减少患者心肌耗氧量。 2.紧急求援，就地抢救。争分夺秒给急救中心或有条件的医院打电话，要求医务人员马上前来抢救。 3.密切观察，应急复苏。在医生到来之前，要注意观察患者的脸色、心率