第二章麻醉前对病情的评估.ppt

1、第二章 麻醉前对病情的评估,郧阳医学院麻醉学系,目的要求,.了解麻醉前检诊的目的和意义 .熟悉麻醉前检诊的基本内容，掌握各器官系统的检诊及全身情况的检诊 .熟悉麻醉和手术的风险因素及麻醉前用药的评估,引言,麻醉前病情评估与准备 重要性,麻醉前对病情的评估,实践证明，充分的麻醉前检诊、评估和准备 1. 提高安全性，减少并发症，加速病人康复，缩短病人住院日期，降低医疗费用 2. 可扩大手术范围和适应证 3. 麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度,The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are t

2、o reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decrease the cost of perioperative care, and to re-turn the patient to desirable function-ing as quickly as possible,记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,麻醉危险性 麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量） 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 麻醉目标改变：无痛 术中生理机能监测与调控,准确的术前评估,病史与病历:手术方式与创伤大小, 功能状

3、态、 药物史、麻醉史 体检：生命体征、心、肺、呼吸道、神经系统 与脊柱 并存病的严重程度及治疗现状,手术病人麻醉的风险来源,手术创伤大小 病人病 情及合并症 麻醉药物及操作的影响 只有小手术，没有小麻醉 准确的术前评估、正确选择麻醉药及麻醉管理、合理迅速的术中处理-围麻醉期安全的重要保障,危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%） 年龄80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时

4、间300分钟 4.9 大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,病例报告,男，40岁，上腹部剧痛5小时急诊入院 “胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR 神清、BP100/80、P100、心肺听诊无异常 开放静脉困难 硬膜外麻醉给药:利多卡因5ml3ml 25分钟后切皮时切口只有3个暗红色出血点 呼唤病人，病人神志消失; 颈动脉摸不到搏动 判断？,外科胸外心脏按压，麻醉面罩人工通气 护士静脉开放给予肾上腺素1mg 2-3 min后心跳恢复，BP 150/80 mmHg 7-8min后自主呼吸恢复 术后患者完全清醒，无并发症,第一节 麻醉前检诊(访视),麻醉前检诊的时间

5、,麻醉前 一日 或数日 或当日 电话问诊,The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decre-ase the cost of perioperative care, and to return the patient to desira-ble functi-oning as quickly as pos-sible,麻醉前检诊目的,1. 获得有关病情资料以及拟行手术的

6、情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案 2. 指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧 3. 根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识,三、麻醉前检诊的基本内容,阅读病历 了解其病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果 了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补 体格检查及病史补充询问,麻醉前评估的结果：,1. 根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间) 2. 在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求,麻醉前评估的结果：,3.备血，备特殊血液用品如血小板、

7、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等 4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意,第二节 全身情况和各器官系统的检诊,复习病史 全身状况 精神状态 器官功能 体格检查 风险判断,一、全身情况(体重、 Hb、发热),标准体重 Broca指数： 体重指数 对贫血、脱水等术前均应适当纠正,二、呼吸系统,1. 感染 2. 慢阻肺 3. 哮喘 4. 肺功能的评估 5. 对气道的评估,呼吸系统,急性呼吸道感染：平诊手术忌行，应充分控制1-2周后方可考虑 急诊手术应加强抗感染+非吸入麻醉 慢性呼

8、吸道感染（湿肺）：加强抗感染+双腔管技术 慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD),哮喘,麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛 应重视其引起的潜在因素，麻醉前适当控制呼吸道感染至为重要，应停止吸烟，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物作麻醉前准备 应选择合适的麻醉方法和药物，还应准备处理可能出现的危象,肺功能的评估,肺功能检查 动脉血气分析 简易呼吸功能测定方法,5.气道评估(Airway Evaluation) ！,其主要目的： 判断有无导致气管插管困难(difficult intu- bation)或面罩通气

9、困难(difficult mask venti- lation)的困难气道 窒息危险,对气道的评估,病史: 体格检查 Mallampatis 试验 Cormack分级,Mallampatis 试验,病人端坐位，舌尽力前伸，根据软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级 类：可见软腭、咽门弓、悬雍垂 类：可见软腭、咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖 类：仅见软腭 类：未见软腭 此试验仅能预测50%的插管困难,Cormack分级,喉镜观察喉头结构 级：声门完全显露 级：声门部分显露，可见声门后联合 级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门。可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难 级：声门及会厌均不能显露

10、这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系,三、心血管系统,1 . 心功能测定 2. 心律失常 3. 高血压 4. 其他 心肌梗死,危险因素：Goldman,术前有充血性心衰 11分术前准备后可改善； 六个月内发生过心梗 10分延期手术； 室早5次/分 7分术前准备后可改善； 非窦性心律或房早 7分术前准备后可改善； 年龄70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉瓣显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 3分术前准备后可改善； 合计 53分； 05分为1级，612分为2级；1325分为3级（危险较大）；26分为4级（危险性极大）,六分钟步行试验,是一种运动试验，方法简单易行 美国较早进

11、行这项试验的专家将患者步行的距离划为4个等级：1级少于300米 ， 2级为300 374.9米，3级为375 449.5米，4级超过450米 级别越低心肺功能越差 近年来不论是慢性心衰的药物治疗、运动康复还是应用起搏器进行的双心室同步化治疗，在疗效的评价中绝大多数研究均采用了6 min步行试验,（二）心律失常 其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的形响,例：窦性心动过缓 应分辨其原因，注意有无药物的影响 如无症状，多不需处理 如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备,（三）高血压,麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度 高血压病人的择期性手

12、术一般均应在高血压得到控制后进行 对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压,（四）其他 ：心肌梗死,不宜硬性规定非一律间隔6个月，主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况 限期手术，如果心肌梗死的范围较小，心功能未受明显影响，或经溶栓或PTCA治疗后目前心功能较好，虽未达到一般认为需间隔的时问，应亦可考虑手术 急症手术，如病人有不稳定型心绞痛，近期有发作，心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增大（围手术期心肌梗死发生率为26）,对心脏明显扩大或心胸比值0.7的病人应视作高危病人,左室肥厚与术后死亡率之间无明显关系 肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大,四

13、、肝 手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为显著，其中尤以影响肝血流或(和)腹腔脏器血管阻力的因素为甚,1.肝功能轻度异常，尚不致使麻醉和手术成为禁忌 2.重度肝功能不全者不宜行任何择期手术 3.肝病急性期除急症外禁忌手术,目前还没有能反映全部肝功能的实验室检查方法,从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、 凝血机制和药物的生物转化等几方面 凡有肝实质性病变、黄疸的病例 1.术中、术后都有可能发生凝血机制障碍 2.易出现有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏； 3.黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭,五、肾,1. 一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，

14、且较短暂。全麻对肾功能的影响其直接作用远较间接作用为小 2. 多数情况下麻醉和手术对肾功能的影响是完全可逆的 3. 对老年人、或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全,检测肾功能的方法很多,1.内生肌酐清除率较能正确反映肾小球滤过率 2.血浆肌酐浓度的测定 血浆肌酐浓度132.6mol/L，肾小球清除率大都正常 血浆肌酐浓度上升1倍，提示肾小球滤过率约降低一半 3.血尿素氮(BUN) 4.尿浓缩和尿稀释试验,对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术,对于肾功能低下、衰竭或无尿的病人，使用药物时必须十分慎重 慢性肾疾病病人常伴有其他脏器

15、、系统的病变，术前应正确诊断，予以适当治疗并注意有无药物相互作用的可能,应该注意，无尿不一定就是急性肾功能衰竭 防止将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰”,六、内分泌系统,1. 甲状腺手术 2. 糖尿病（用药、血糖水平，胰岛素，合并症） 3 . 肾上腺皮质醇增多症：耐受能力较差 麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全，对麻醉操作和管理上的困难应有所估计,七、中枢神经系统,1. 应对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断 2 . 判断病人脊髓功能有无障碍,八、血液病,在外科较常遇到的血液异常有： 血小板减少性紫癜 肝功能不佳或维生素K缺

16、乏所致的凝血因子缺 血友病（甲型）、第VIII因子缺乏症,注意常用药抗凝作用,阿司匹林：常用者术前需停药12周（最好两周）；如系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用 华法林：使用者术前需停药35日，必要时加用维生素K；急症手术者宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血的原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X）酌情输用，亦可加用维生素K 银杏属：抑制血小板激活因子，术前至少停药36小时 人参: 抑制血小板聚集和凝血级联（cascade），术前至少停药7日,麻醉风险评估 ASA病情分级 （American Society of Anesthesiologists） 级 无全身疾病 级 有轻度

17、全身疾病 级 严重全身疾病，活动受限但能代偿 级 不能代偿的全身疾病，对生命造成威胁 级 濒死病人，不管是否做手术都超不超过24h 急诊加“E”,小结：术前评估,目的：掌握病情 评估风险 保证安全 降低费用 知情同意 内容：心肺功能、气道评估，肝肾、凝血、ASA,Preoperative evaluation has five specific purposes:,.To obtain pertinent information about the patients medical history and phy-sical and mental conditions, in ord-er to determine which tests and consul-tations are needed 2. Guided by patient choices and the risk factors uncovered by medical history, to choose the care plans to be follow-ed.,Preoperative evaluation has five