从指南到共识看格华止在T2DM治疗中地位.ppt

1、从IDF指南到EASD/ADA共识二甲双胍在2型糖尿病治疗中地位,二甲双胍历史,中世纪 山羊豆（Galega officinalis, goats rue) 减少尿糖 1918 Watanabe: guanidine具有降低血糖效果 1920s 使用guanidine治疗糖尿病 人工合成双胍类药物（二甲双胍、苯乙双胍、 丁甲双胍），并应用于临床 1957 二甲双胍（法国）和苯乙双胍（美国）被批准 1970s 大多数国家苯乙双胍销售量飚升 1978 绝大部分国家批准使用二甲双胍 1995 美国首次批准使用二甲双胍,二甲双胍的发展趋势 1957 - 2003,1950 1960 1970 1980

2、 1990 2000 2010,医生支持率,50年期,二甲双胍在美国批准上市,1995,美国“大学联合 糖尿病研究计划” 关于苯乙双胍 的研究结果,1968,格华止增加外周糖的利用,格华止改善 细胞功能,脂肪组织,肌肉,肝脏,胰腺,格华止降低肝糖异生,减少游离脂肪酸，降低脂毒性,格华止改善胰岛素抵抗 直击产生2型糖尿病的最根本愿因,格华止全面而安全的降糖机制,权威的指南推荐,NICE 2型糖尿病的临床指南 IDF西太区2型糖尿病指南 IDF全球2型糖尿病指南 ADA/EASD 最新共识,NICE 2型糖尿病的临床指南（2002年版）,BMI 25的患者，二甲双胍是常规一线降糖药物 BMI 25

3、的患者，二甲双胍也可以作为一线降糖药物,Diabetes UK Royal College of General Practitioners Royal College of Physicians Royal College of Nursing,IDF西太区2型糖尿病指南（2005）,协会成员 澳大利亚 柬埔寨 中国 澳门 中国 北京 中国 香港 斐济群岛 印尼 日本 韩国 马来西亚,蒙古 新西兰 新几内亚岛 菲律宾 萨摩亚 新加坡 台湾 泰国 汤加 越南,Asian Pacific Recommendations 4th Edition 2005,超重患者的治疗推荐,Asian Pacif

4、ic Recommendations 4th Edition 2005,唯一一线药物,正常体重患者的治疗推荐,Asian Pacific Recommendations 4th Edition 2005,一线药物之一,IDF全球2型糖尿病指南（2005）,血糖控制 生活方式 口服药物治疗 二甲双胍 磺脲类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂 胰岛素,Initiative: Prof P Home Newcastle,Diabet Med 2006; 23: 579-93.,IDF首个适用于全球的2型糖尿病指南,EASD/ADA 在Diabetes Care (2006年第29卷) 和Diabetol

5、ogia (2006年第49卷)上发表最新有关2型糖尿病治疗的专家共识。,EASD/ADA专家共识（2006年9月）,最新共识,EASD/ADA 最新专家共识,EASD/ADA一致推荐：患者在一开始就使用二甲双胍（格华止），与生活干预一起作为确诊后的第一步治疗！ 之后，可以根据HbA1c的变化情况，在第一步治疗的基础上加入胰岛素、磺脲类或格列酮药物等其他药物作为第二步联合治疗，但究竟加用哪种药物最佳，尚无定论,ADA 和 EASD 有关血糖管理的共识,加基础胰岛素,加格列酮类,加用基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,*check A1C every 3 months u

6、ntil 7% and then at least every 6 months,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,STEP1,STEP2,ADA 和EASD有关血糖管理的共识,加基础胰岛素,加格列酮类,加用基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,*check A1C every 3 months until 7% and then at least every 6 months,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,STEP1,STEP2,二甲双胍贯穿始终,总结,全球多个权威指南推荐二甲双胍（格华止）作为生活

7、方式干预失败后口服降糖的一线首选药物 ADA/EASD 最新共识推荐二甲双胍（格华止）是独一无二的药物，与生活干预一起同时作为诊断后即开始的基础治疗。,格华止是型糖尿病降糖治疗的基石,为了让广大医生更好的理解为什么二甲双胍（格华止）在2型糖尿病治疗中拥有如此重要的地位，ESAD 2006 特意安排了一场精彩的辩论！,EASD 2006 荟萃,反方Lrne Melander认为:,二甲双胍可能导致严重的乳酸性酸中毒(1:10000）,正方Rury Holman认为:,多项研究结果显示：与其他降糖药比较，无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关,Pooled data from 194 stu

8、dies showed no cases of lactic acidosis in over 35,000 patient years of metformin use Conclusion: There is no evidence to date that metformin therapy is associated with an increased risk of lacticacidosis or with increased levels of lactate compared with other antihyperglycemic treatments if the dru

9、gs are prescribed under study conditions, taking into account contraindications,Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With Metformin Use in Type 2 Diabetes Mellitus Systematic review and meta-analysis Shelley R. Salpeter, MD; Elizabeth Greyber, MD; Gary A. Pastermak, MD; Edmin E. Salpeter, phD,

10、Arch Int Med 2003; 163: 2595-2602,“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”,194项研究荟萃分析,Authors Conclusions There is no evidence from prospective comparative trails or from observational cohort studies that metformin is associated with an increased risk of lactic acidosis, or with increased levels of lactate, compare

11、d to other anti-hyperglycemic treatments if prescribed under the study conditions,Review Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with Metformin use in type 2 diabetes mellitus S Salpeter, E Greyber, G Pastemak, E Salpeter,Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3,“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相

12、关”,Cochrane权威综述2006年荟萃分析,反方Lrne Melander认为:,二甲双胍在干预大血管病变试验中仅有UKPDS研究随机、对照试验出现阳性终点，且样本量很少 UKPDS研究亚组人群都为超重患者,正方Rury Holman认为:,二甲双胍在干预大血管病变试验中，除UKPDS研究外，还拥有PRESTO研究、Cochrane权威综述等研究 研究结果显示：二甲双胍对于肥胖和非肥胖患者作用效果相似,格华止研究遍布糖尿病病程各个阶段,2型糖尿病 (T2DM),DPP,诊断后年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,初发,诊断,UKPDS,微血管并发症,大血管并发症,PREST

13、O,Cochrane,ADOPT（将发表）,格华止各研究终点汇总,UKPDS 34:格华止和终点事件,终点事件患者百分比,传统治疗(C),时间（年）,其它强化治疗(I),格华止(M),UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,UKPDS 34:格华止和终点事件,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,UKPDS:格华止 vs 常规治疗,Outcomes: Cochrane R

14、eview 2005; Issue 3 (Saenz et al),02 0.5 1 2 5,倾向于格华止 倾向于常规治疗,PRESTO：临床终点,a 血运重建、心肌梗死或死亡,Kao et al. Am J Cardiol 2004; 93: 1347-50.,超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并发症发生率,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,格华止vs磺脲类或胰岛素,二甲双胍应在非肥胖患者中应用更加广泛,Conclusion Glycaemic response to metformin in non-

15、obese and obese Patients is similar suggesting that an individuals BMI should not influence the choice of oral agent. Given the non-glycaemia-related benefits of metformin, it should be used in more non-obese patients than is current practice in Tayside, Scotland,The effect of obesity on glycaemic r

16、esponse to metformin or sulphonylureas in type 2 diabetes L. A. Donnelly, A. A. F. Doney, A. T. Hattersley*, A. D. Morns and E. R. Pearson,Diabet Med 2006; 23: 128-133,BMI不应该成为影响口服降糖药物的选择因素，考虑到二甲双胍（格华止）独立于降糖的益处，其应比目前更多的应用于非肥胖的患者,二甲双胍相比磺脲显著降低死亡率研究1,12,272 patients, 5.1 years follow up, 1544 deaths Ta

17、ble 2adjusted OR (95% CI) from multivariate logistic regression models,Decreased Mortality Associated With the Use of Metformin Compared with Sulfonylurea Monotherapy in Type 2 Diabetes,Diabetes Care 2002; 25: 2244-2248,All-cause deaths,Cardiovascular deaths,*Sulfonylurea monotherapy cohort is the r

18、eference group,二甲双胍相比磺脲显著提高生存率研究2,J. M. M. Evans S. A. Ogston A. Emslie-Smith A. D. Morris Risk of mortality and adverse cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a comparison of patients treated with sulfonylureas and metformin,Diabetologia 2006; 49: 930-936,Cohort 5730 patients, 1000 deaths,Mort

19、ality 5-year survival rate n,反方Lrne Melander在总结中提到,虽然本人作为二甲双胍辩论的反方出现，但 是本人也在服用二甲双胍,正方Rury Holman认为：,二甲双胍与其他常规治疗比较，除减少心血管并发症的风险外，还可以： 有效降糖的同时控制体重 提高胰岛素敏感性,二甲双胍(格华止)强效降糖的同时控制体重,二甲双胍(格华止)更有效降低HbA1C,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,二甲双胍更有利于控制体重,格华止有效改善HbA1c同时控制体重,MARK E. MOL

20、ITCH,et al. J Am Soc Nephrol. 2003；14: S103S107.,UKPDS34：唯有格华止能改善HbA1C同时控制体重,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,ukpds,格华止是唯一可以降低体重的口服降糖药,Ann Intern Med. 1999;131:281-303,循证医学证据 明确了格华止的胰岛素增敏作用,格华止显著改善胰岛素的敏感性,Diabetes. 2005 Aug;54(8):2404-2414,UKPDS34:格华止改善胰岛素敏

21、感性,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,ukpds,格华止有效改善胰岛素敏感性,二甲双胍vs.饮食,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,格华止证据水平,ADA在糖尿病医疗指南中所采用的证据分级系统(2002开始),A 级证据 依据妥善实施，可普遍推广的强有力的随机化对照试验(RCT) 妥善施行的多中心 RCT 证据源于荟萃分析，(meta-analysis)依据经质量评估优良的文献 无可置疑

22、的非试验性证据，符合牛津大学询证医学中心确定的“全或无”规律,以往全部死亡，治疗后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治疗后无死亡 举例：胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒,B级证据 实施良好的前瞻性队列(定群)研究(Cohort Study) 实施良好的前瞻性队列研究 登记档案(资料)(registry)的研究队列 实施良好的病例-对照研究,C级证据 对照性差或无对照的研究 RCT，但有1、2个较重要的或3个或更多次要的缺陷，可能影响结果的有效性 观察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列与以往的对照系列作比较 病例系列或病例报告 有争议的证据，其影响具支持作用 E级证据：专家共识或临床经验,表1、美国糖尿病联合会临床实践建议中的证据分级系统,A 明确证据（clear evidence）: 从高质量、有广泛