室上性心动过速诊断和治疗.ppt

1、室上性心动过速的诊断和处理,成都市第二人民医院心内科 张文勇,概述,起源于束支分叉以上的心动过速 广义的SVT包括窦性，房性，交界区相关性 机制：自律性，触发性，折返性,分叉,这一术语用于描述心动过速(静息时心房和/或心室频率超过 100 bpm), 其机制涉及 His 束或以上组织。这些 SVT 包括不适当窦性心动过速、AT(包括局灶性和多源性AT),大折返 AT(包括典型房扑),交界区心动过速, AVNRT,和旁路介导的折返性心动过速的变异形式,这一术语不包括AF。,2015ACC/AHA/HRS 成人室上性心动过速管理指南,室上性心动过速窄QRS心动过速,三个问题,面对快速心律失常患者

2、血流动力学是否稳定? 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? 后续治疗,血流动力学稳定与否处理,血流动力学不稳定: 电转复 窄QRS：同步电复律 宽QRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质） 血流动力学稳定: 鉴别诊断；处理 窄QRS： 终止心动过速: PSVT 控制心室率: AT；房扑；房颤 宽QRS 终止心动过速: VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞 控制心室率: AF;房颤伴束支或差传,？,初步的机制判断,血流动力学是否稳定? 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? 后续治疗,宽QRS心动过速鉴别,宽QRS心动过速鉴别,R-R不整齐,房速房扑不等比下传 AVNRT不等比下传或文氏阻滞,房速,房

3、室结折返性心动过速,房扑,顺向型房室折返性心动过速,前传经房室结,窄QRS心动过速,窄QRS心动过速类型体表心电图鉴别,房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40% 房性心动过速（AT）： 5-10%,对比窦性心律与心动过速时心电图有助于对窄QRS心动过速作出可靠的鉴别，但是非100%的正确，鉴别诊断多是根据概率进行，如RPPR，有多种心动过速，但因AVRT绝对多数，因此往往诊断AVRT。,（一）根据逆行P波的位置（RP间期）分析,AVNRT,AVRT,AT,RPPR AVRT AVNRT(SS) AT ( ),RPPR AT AVRT(S

4、) AVNRT(FS),假S波 AVNRT 假r波 AT,P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT,（二）根据PQRS数量的关系,诊断技巧1:尽量暴露P波,ESO 特殊导联 加快走纸 放大功能,50mm/s走纸,诊断技巧2:与窦性心电图比较发现P波,发现：下壁导联假s波,V1导联假r波 提示AVNRT,发现： ST-T上有P重叠 提示AVRT,诊断技巧3:改变房室传导比例,机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导 最简单方法是屏气，其次可推注腺苷 可使P波、F波清楚地显露 AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT,规则的窄QRS波心速,静注腺苷,AVNRT

5、 AVRT,窦速 房速(自律性),突然终止,渐减慢,以后又回升,心率无改变,注射量/速度不够室速可能,持续性心速伴短暂AVB,房扑 房速,腺苷试验,诊断技巧4:伪冠状TII,III,aVF波,诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100%,下一步策略选择,血流动力学是否稳定? 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? 后续治疗,后续治疗,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,房室结折返性心动过速（AVNRT）,发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 a

6、vF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波 分类 一、慢-快型AVNRT（常见型） 二、快-慢型AVNRT（少见）4%，与AVRT鉴别 三、慢-慢型AVNRT（罕见）与房速鉴别,房室结折返性心动过速,AVNRT的后续治疗,慢径改良,在房室之间存在不同的旁道 显性旁道（预激综合症） 隐匿性旁道,房室折返性心动过速（AVRT）,旁道位置区分是以X线影像为主，而不是真正的解剖分区,1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%,发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 预激可通过波判断旁道位置 发作时逆行P波：总在心室波之后，可与窦性心律相比较，在ST段或T波

7、上寻找高频电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,房室折返性心动过速,窄QRS AVRT发作方式,顺向型房室折返性心动过速： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形态与旁路位置相关,AVRT后续治疗,旁道消融,无症状预激EP危险分层,诱发AF时,2个预激性QRS波群的R-R间期250ms 存在多条旁路 旁路不应期240ms 恶性心律失常多与旁路的EP特征相关,而不是有无症状,无症状预激患者的治疗推荐,预激综合征并房颤的心电图特征,RR极

8、不规则 QRS形态极不规则 RR长时QRS波窄,RR短时QRS宽 QRS波宽时预激波明显,RR间期250ms,高危患者!,预激并房颤的急诊治疗,预激并房颤的后续治疗,局灶房速（通常的房速） 折返性房速（大折返：房扑）,发生与维持仅需要心房参与，无关心室和房室结。 P波数量取决于房速的频率 P波位置取决于房室结的传导功能，可以出现在任何位置 P波的形态可以初步判断房速的起源,房性心动过速（AT）,心房扑动,典型房扑 心房率240-350次/分 房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立 非典型房扑 心房率大于360次/分 房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立,折返房扑

9、：关键峡部消融,周长320ms,局灶房速：局灶部位消融,儿童SVT消融,导管消融能够成功用于所有年龄段的儿童,即刻成功率与成人相当 在早期研究中,在心脏正常的儿童中报道的死亡为 0.12%, 与较低的体重和消融损伤增加相关。丰富的经验、先进的标测技术和使用冷冻消融能够减 少并发症发生,也能减少操作中的射线暴露。 尽管大多数中心选择对体重12kg-15kg 的儿童进行消融,对更年轻或体型更小的儿童,通常仅在药物无效的 SVT,或心动过速诱发心肌 病,或是在可能限制今后进行导管消融入路的外科手术前进行消融。 与大规模成人研究相比,成功消融后 SVT 的复发率较高,为 7%-17%;这是否与消融技术差异、自然史或更长的随访时间有关尚不清