下咽癌病历讨论

1、下咽癌病历讨论,放疗科 傅志超,简要病史,患者兰XX，男，47岁。 主诉：饮水呛咳伴声嘶1月。 查体：右颈部a区可触及一大小约22cm肿大淋巴结，质地硬，移动度差，轻度压痛。 三大常规，胸片、腹部彩超、ECT、心电图无异常。 KPS 90分。,简要病史,鼻咽镜示：右披裂、梨状窝见菜花样肿物，累及右侧咽后区，右侧声带固定。 病理示：下咽鳞状细胞癌 MRI示：右梨状窝癌累及右环后区、喉、右甲状软骨并右颈部淋巴结转移。,MRI,讨论问题,分型 分期 预后判断,解剖,下咽位于喉的背面，介于会厌软骨上缘（舌会厌豀）与环状软骨下缘平面之间，相当于第3至第6颈椎的前方。上界平舌骨水平，下界平环甲膜下缘，连接

2、食管。 三个解剖区域：即梨状窝区，环状软骨后区，咽后壁区 。,解剖,梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌皱襞，由外侧壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜，向下为甲状软骨翼板内侧的粘膜，向后与下咽后壁相连续。内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部，向内下即移行至环后区与食管入口相连。 环后区上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。 咽后壁区上起自会厌谿水平，下接食管入口，粘膜肌层覆盖于椎前筋膜前方。,江苏省肿瘤医院放疗科,喉咽 Laryngopharynx,喉入口,室带,声带,声门裂,小角结节,杓间切迹,楔状结节,杓状会厌襞,舌根,会厌,(下咽Hypoph

3、arynx),喉咽、喉口后面观,局部扩展规律,梨状窝癌（外侧壁） 发生于外侧壁的梨状窝癌，以向外生长侵及甲状软骨板后翼为主要扩展途径，较少侵犯喉内或发生对侧播散，声带往往仍可活动，但肿瘤已可侵及喉外。,甲状软骨受侵,颈血管鞘区及胸锁乳突肌受侵，但喉内不明显,向外侵犯甲状软骨及外面软组织,局部扩展规律,梨状窝癌(内侧壁) 发生于内侧壁的梨状窝癌，同时可能伴有环后区受累，以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方式，造成声带固定；或直接在粘膜下播散，经同侧声门旁间隙侵及喉室及声带，或经环后区向对侧播散。 肿瘤占据全梨状窝，内外壁同时受侵，并可伴有环后区受累，兼有上述二型的生长蔓延方式。,内侧壁的梨状窝癌侵

4、犯声门旁间隙，勺状软骨硬化。,内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙及声带； 典型的粘膜浸润内镜看不到。,梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。,EJR 2008 66:460,咽后壁癌 可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期时可环周侵犯。 椎前软组织易受侵，但少见椎体受侵。 易转移至中颈及咽后淋巴结(RPN)，且多双侧。 第二原发肿瘤，多发生在消化道，几率高（占20%）。,局部扩展规律,咽后壁癌纵行侵犯,环后区癌 以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围结构如梨状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困难。 侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声嘶，直接侵犯喉返神经而引起声

5、嘶的则比较少见。 易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。,局部扩展规律,EJR 2008 66:460,环后区癌特点：环形及向下侵犯，粘膜下浸润多见，其预后最差。,环后区鳞癌，累及颈段食管，食管气管沟淋巴结。,多数下咽癌，尤其是咽后壁和环后区癌都具备粘膜下浸润的特点，故准确定义肿瘤边界十分困难。 一组手术标本的研究证实60%的下咽癌表现出亚临床侵犯，范围：向上10mm，向内25mm，向外20mm，向下20mm。,局部扩展规律,源自左侧梨状窝侧壁的滑膜肉瘤,Head and neck cancer imaging,淋巴引流特点,淋巴结转移率高，在整个病程中超过3/4。近2/3病人在就诊时表现为明显

6、的淋巴结转移。 临床N0病例颈清后有30-40%微小转移。 病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25%。 双侧或对侧淋巴结转移几率10-20%。如咽后壁受累，双侧转移几率高达60%，咽后淋巴结转移率高达50%。 颈段食管受侵，气管旁淋巴结转移几率由6.3%上升至71.4%。,PPRO5,AJCC2010年第七版,基本特征,分型：右侧全部梨状窝（考虑原发于内侧壁） 分期：T3N1M0,III期 以右侧为主，鼻咽镜下仍未侵犯过环后区及咽后壁中线，故考虑左侧淋巴结转移概率较低 预后：局部晚期，预后较咽后壁区下咽癌要好,治疗选择,手术 根治性同步放化疗 诱导化疗,诱导化疗+根治性放疗EOR

7、TC随机试验,入选病例 - 下咽癌, N194例，152例梨状窝，42在环后区，病理为鳞状细胞癌 化疗+放疗组 5FU+DDPx3 cycles；根治性放疗 喉咽切除术+术后放疗手术,Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9.,诱导化疗+根治性放疗EORTC随机试验,42%未行手术的患者保留了喉功能， 化疗组的远转发生率明显下降（P=0.041） 诱导化疗必须取得完全缓解才能进行下一步治疗,Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9.,进展EORTC

8、24954,JNCI 2009 101:142,序贯组：2周期化疗有效者继续两周期化疗+70Gy放疗,交替组：1，4，7，10周化疗，三个两周时间的间歇期内放疗各20Gy，总量60Gy，8周内完成。,挽救性手术： 干预时间： 1、治疗开始后42天时； 2、治疗结束2月时； 3、疗后随访中复发时,注：该研究是在1.EORTC24891（04年启动，06年发表结论：序贯与全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比较同步与序贯化疗，结论相同）的基础上开展的。,进展EORTC24954,结论：两组间喉保留率、无病生存率、总生存率及早晚放疗并发症均无区别,JNCI 2009 101:142

9、,进展 TPF对比PF诱导化疗三期临床,主要入组标准：无远处转移的、病例；18-75岁；卡氏评分70分以上；喉癌或下咽癌。 主要观察指标：3年保喉率。,JNCI 2009 101:498,进展 TPF对比PF诱导化疗三期临床,总生存率 NS,无病生存率 NS,保喉率（71%：58%）P=0.03,TPF组总有效率80%（CR42%,PR38%) PF组总有效率59%（CR42%,PR38%),差异21%，P=0.002,结论：对于局部晚期喉癌和下咽癌，TPF诱导方案较 PF方案获得更高的反应率，从而导致更高的保喉率。,JNCI 2009 101:498,进展调强放疗加同步化疗治疗中晚期下咽癌的

10、长期随访结果,台湾，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，调强放疗+同步化疗，中位随访时间53月。,CR率85%，喉保留率63%，5年无病及总生存率分别为51%和35%,最常见重度急性毒性反应是吞咽困难（17/27，63%）,最常见重度晚期毒性反应是喉缩窄（5/27，19%）,BMC cancer 2010 10:102,已发表的IMRT治疗结果,Satisfactory disease control！,IJROBP 2004 59:28,IJROBP 2007 69:459,IJROBP 2005 63:410,IJROBP 2010 77:1391,BMC cancer 2010

11、 10:102,病期：指无远处转移的、期病人所占的比例 。,调强放疗,剂量 靶区,颈部淋巴结分区,舌骨下缘,环状软骨下缘,颌下腺后缘,颈内静脉后缘,单纯IMRT靶区范围,N(-) CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区 CTV2 CTV1周围选择性外放 CTV3 同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）,单纯IMRT靶区范围,N(+) CTV1 原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域 CTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区 CTV3 对侧淋巴结区+咽后淋巴结,单纯IMRT靶区范围,单纯IMRT靶区范围,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,治疗经过,靶区定义： GTV:原发肿瘤，阳性淋巴结 CTV1：GTV外放1cm CTV2:同侧-、双侧RNP 计划剂量 PGTVnx：69.3Gy/33f/6.6w； PGTVnd：67Gy/33f/6.6w PTV1：60Gy/33f/6.6w PTV2：54Gy/33f/6.6w。 同步：多西他赛120mg d1+NDP40mg d2-4、 NDP40mg d22-24 辅助化疗