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文档简介

1、下肢血管性疼痛,谭树颖,1、下肢动脉硬化闭塞症; 2、血栓闭塞性脉管炎; 3、红斑性肢痛症; 4、急性动脉栓塞; 5、雷诺病;,血栓闭塞性脉管炎,一、定义:,血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎(Thromboangitis obliterans,TAO),是一种主要侵犯四肢血管的炎症和闭塞性疾病。多见于亚洲,欧美少见。,特点:,好发于男性青壮年,女性少见。 主要累及四肢中、小动、静脉,以下肢血管为主。 我国各地均有发病,以北方多见。 引起肢体缺血产生疼痛或肢端坏疽。,二、病因,血管持久地处于痉挛状态 影响血管本身的滋养血管 造成血管壁的相对缺血 继发炎症反应和血栓形成 构成TAO的发生和发展,1、免疫

2、学说,国内外文献报道认为TAO是一种自身免疫性疾病。 血管中各种免疫球蛋白(IgM,IgG,IgA)C3复合物、抗动脉抗体(AAA)及抗核抗体 ,补体 。,2、激素学说,TAO病人几乎均为青壮年男性,女性患者极少见,国内外文献报道女性TAO发病率仅在1-3%。 目前普遍认为男性患者多与性腺功能紊乱有关。前列腺素有舒张血管、抑制血小板凝集等作用。前列腺功能紊乱多发生在青壮年时期;雌激素对血管有保护作用。,3、吸烟学说,TAO患者中有吸烟史者占80%95%。烟草中含有尼古丁,它可引起小血管痉挛而产生血管损害。 吸烟 使交感神经兴奋 肾上腺素 去甲肾上腺素、5-羟色胺等活性物质 引起血管痉挛和损伤内

3、皮细胞。,4、寒冷学说,本病北方寒冷地区多见,寒冷季节发病率高,许多病人曾有过寒冻史。寒冷可以使血管收缩。, 三、临床表现和分期,(一) 临床表现,起病隐匿,进展缓慢,呈周期性发作,一般要经过45年才趋严重。临床表现主要是由于肢体动脉闭塞后血流量减少,肢体缺血而引起的。临床病情的轻重依血管阻塞的部位,范围和侧支循环建立程度以及肢体局部有无继发感染,全身情况等而各不相同。,主要临床表现,1、患肢怕冷,对外界寒冷十分敏感,是TAO的早期症状。 2、皮肤色泽苍白,发绀。 3、感觉异常 4、患肢疼痛,早期由于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激,以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛,即间歇性跛行或静息痛。,5、

4、长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。 6、患肢的远侧动脉搏动减弱或消失 7、患肢在发病前或发病过程中出现反复发生游走性浅静脉炎。 8、患肢末端严重缺血,产生干性坏疽,脱落后形成经久不愈的溃疡。,临床上按肢体缺血程度可分三期:,一期(局部缺血期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重、间歇性跛行。 患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱,常有游走性浅静脉炎。 引起缺血的原因:功能性因素(痉挛)大于器质性(闭塞),二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行等症状加重,出现静息痛,夜间更为明显。 患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落

5、。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失。 此期病变以器质性变化为主。,三期(组织坏死期) 诸症状加重患肢严重缺血疼痛剧烈,可并发感染出现全身毒血症状。 肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑。 动脉完全闭塞,侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供,坏死肢端不能存活。,根据坏疽的范围,可分为三级: 级:局限于趾(指)部; 级:延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部; 级:延及足跟、踝关节或踝关节以上。, 四、诊 断,诊断要点,绝大多数病人是青壮年男子,尤有长期大量吸烟嗜好; 肢体足背或(和)胫后动脉搏动减弱或消失; 肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现;,初发

6、时多为单侧下肢,以后累及其它肢体; 一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。 初发时多为单侧下肢,以后常可累及对侧下肢。,病情有周期性稳定和发作反复交替,肢体的循环逐渐恶化,最终坏疽。 病理改变:血管壁的全层炎症,原则上见不到动脉粥样硬化的改变。 动脉造影:血管走行突破中断,或竹尖样变细,见不到虫蚀样缺损。,1、一般检查 记录跛行距离和跛行时间。 皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2度以上,提示皮温低侧有动脉血量的减少。 肢体抬高试验阳性者,提示患肢有严重的血供不足。,2、特殊检查 (1)肢体血流图 (2)连续波多普勒超声 踝肱指数:踝压与同侧肱动脉压之比。 正常:1 TAO:1

7、 间歇性跛行:0.59 静息痛:0.25 坏疽:0.05,(3)周围动脉血管造影 a下肢动脉局限性、节段性狭窄,血管壁多为光滑状。以中、小动脉为主。 b闭塞平面以远端多有丰富的侧支血管。,(4)血流变学检查 测定TAO患者的血流变学特性,对本病的诊断、治疗、预后判断,特别是揭示TAO病因具有特别重要的意义。 全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小板聚集功能 正常人,(5)肢体功能试验 Buerger试验:阳性者足部特别是足趾和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色,以手指压迫后更为明显,有自觉麻木或疼痛。下垂时,足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状紫绀,提示病肢有严重循环障碍而供血不足。,五、鉴别诊断,(一)动

8、脉硬化闭塞症,患者年龄较大,大多在50岁以上,不一定有吸烟嗜好; 常伴有高血压、高血脂,冠心病、动脉硬化或糖尿病; 病变动脉常为大、中型动脉,很少侵犯上肢动脉; X线摄片显示动脉有不规则的钙化阴影; 无游走性血栓性浅静脉炎的表现。,(二)糖尿病性坏疽,血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时,需与糖尿病性坏疽鉴别。,(三)雷诺氏综合征,为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛,主要表现为当受冷或情绪激动后,手指(足趾)皮色呈苍白发紫潮红正常变化。,(四)急性动脉栓塞,肢体突然出现“5P”征:疼痛、苍白、麻痹、感觉障碍、无脉;,(五)红斑性肢痛症,一种阵发性血管扩张性疾病。多发生于肢端。剧痛、灼热、潮

9、红、活动或遇热后加重。,(六)下肢深静脉血栓形成,以髂股静脉血栓形成最常见。发病时患者有发热、肢体疼痛,广泛肿胀,患肢浅静脉和毛细血管扩张,小腿腓肠肌有饱满紧韧感和压痛,但无肢体发凉。患肢动脉搏动正常。,六、治疗,治疗原则:促进侧支循环,重建血流,改进肢体血供。 治疗目的:防止病变进展,改善和增进患肢血液循环,减轻或缓解疼痛,促进溃疡愈合,尽量保存肢体提高生活质量。,(一)一般疗法,禁烟,防止受冷、受潮和外伤。 肢适当保暖,但不宜热疗。 患肢作Buerger氏运动,以促进侧支循环的建立。,Buerger氏运动,患者平卧,患肢抬高45,维持12分钟,然后双足下垂于床边45分钟,同时双足和足趾向上

10、、下、内、外各个方向运动10次,再将患肢平放休息2分钟,如此反复5次,以促进侧支循环的建立。,1.药物治疗 (1)右旋糖酐-40 用分子量为500020000的右旋糖酐静脉滴注。长期应用有出血的可能,对急性发展期和溃疡坏疽伴有继发感染时不宜应用。 (2)血管扩张剂 可应用妥拉苏林、烟酸、苯苄胺等。,(3)抗生素 有局部和全身感染时,选用合适的抗生素治疗。 (4)糖皮质激素 对病情急性期可考虑应用,每日口服泼尼松或静脉滴注氢化可的松。,(5)止痛药 疼痛明显者可选用各种止痛药 (6)可行腰交感神经节阻滞或硬脊膜外麻醉等。,(1)腰交感神经节切除术腰交感神经节切除后,能使手术侧下肢血管张力缓解,血管扩张,促进侧支循环的建立。手术需切除2-4腰交感神经节和神经链。 (2)动脉血栓内膜剥除术 (3)大隐静脉移植转流术,(4)动脉旁路移植术,(5)肢体静脉动脉化适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉,利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。,(6 )单纯坏死组织清除术; 趾(指)部分切除缝合术; 植皮术; 截肢术,七

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