股骨粗隆间骨折诊疗方案

1、股骨粗隆间骨折诊疗方案一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。二、诊断（一）诊断依据1、病史：有明显外伤史。2、临床表现：（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。3、辅助检查：（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、

2、梅毒血清、爱滋病抗体等。（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。（二）证候分类1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。2、按骨折线部位分类： （1）、顺粗隆间骨折：骨

3、折线从大粗隆上方斜向小粗隆。（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。3、中医辨证分型：(1)早期：气血瘀阻型临床证候：伤后12周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。(2)中期：血瘀气滞型临床证候：伤后36周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，

4、舌质暗淡，脉弦细。证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。（3）后期：肝肾亏虚型临床证候：伤后78周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。三、治疗方案治疗原则1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。2、手术治疗：适用于完全性骨

5、折的各型股骨粗隆间骨折。3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。（一）、中医外治1、整复与固定（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg，结合丁字鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动4周。（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg，每周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。(二)中医辨证分型治疗：按骨折早中晚三期辨证用药1、气血瘀阻型(早期)治则：活血化

6、瘀，消肿止痛处方：桃红四物汤加减药物：桃仁6g 红花6g 田七10g 归尾10g 赤芍10g 生地10g 川芎10g 泽兰10g 甘草3g 丹参10g 山甲10g用法：每日一剂，水煎服 2、血瘀气滞型(中期)治则：健脾消肿，续筋接骨处方：健脾消肿汤加减 药物：桃仁6g 赤芍10 g 牛膝10 g 党参10 g 归尾10 g 川芎10 g 茯苓15 g 薏苡仁10 g 白术10 g 甘草3 g 骨碎补10g 续断10g 用法：每日一剂，水煎服 3、肝肾亏虚型 (后期) 治则：补益肝肾，强壮筋骨处方：温肾补骨汤加减药物：桑寄生10 g 续断10 g 骨碎补10 g 川芎10 g 赤芍10 g 当归

7、10 g 熟地10 g 党参15 g 茯苓10 g 白术10 g 炙甘草3 g用法：每日一剂，水煎服 （三）其他治疗1、中成药：（1）跳骨片：口服 每次3片，一日2次。 （2）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。2、外用药治疗:早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每1-2天更换一次；中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日1-2次。化瘀通络汤：威灵仙15g 伸筋草15g 海桐皮15g 苍术15g 当归20g 防风15g 郁金15g 丹参15g 骨碎补15g 桃仁10g 红花6g 泽兰10 g 薄荷6g 桂皮15g水煎熏洗患髋，每日2次，每次30分钟,连用15天。 3、微波治疗仪：

8、每日1-2次。4、频谱治疗仪：每日1-2次。5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。6、功能锻练：早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM（持续被动活动）功能锻炼。但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。后期：34个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。（四）、骨折的西医手术治疗：1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患肢明显短缩或髋内翻畸形2、骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力

9、髋螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml 静滴 每日2-3次；-七叶皂甙纳 20mg+5%GS250ml 静滴 每日1次；以利消肿5、静脉滴注骨肽类。如：骨肽5ml+5%GS250ml 静滴 每日1-2次，10天为一疗程。6、补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各1粒。四、难点分析及解题思路（一）难点分析1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发症；2、传统保守治疗时，如何保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线的平衡，是决定治疗效

10、果优劣的关键。3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症多；4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；（二）解决措施1、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。2、定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静

11、力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练。五、疗效评估（一）、疗效标准：1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复正常行走、下蹲及劳动。2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25以内，短缩畸形在2cm以内。轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈合，患肢不能负重。（二）、疗效评价2011年,我科收治股骨粗隆间骨折患者75例，所有患者均运用中西医结合治疗，总有效率达到 93%，其中临床治愈率达72%。65岁以上老年患者58例，手术治疗42例（DHS内固定17例 闭合复位+微创PFNA内固定

12、19例，PFN内固定3例，人工股骨头置换术2例，全髋关节置换术1例），围手术期均按中医辨证论治，通过调理患者的体质，使之平稳度过围手术期。手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。此外，在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，熟练运用中医辨证论治思想进行骨折三期辨证，中医学认为，骨折伤后早期，证属气滞血瘀，骨折后“瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果，故治以活血化瘀、利水消肿为主，选用丹参、赤芍、三七。中期以健脾补肾为主，方中党参、白术、黄芪均有健脾益气的效。后期治以补肾壮骨为主，选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均

13、有补肾壮骨的功效。研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼，并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白(BMP2)的表达，因此，对股骨粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法，可缩短骨折愈合时间。腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，

14、均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症”范畴。二、诊断（一）诊断依据 1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。2、 症状(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3) 腹股沟区或大腿内

15、侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3.、体征(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病

16、人一般有腰部活动受限的表现:(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面

17、，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3、辅助检查（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如

18、黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。 （二）证候分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利

19、，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，

20、面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。三、治疗方案（一）、中医辨证治疗1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减；组成：独活15 桑寄生30 杜仲 牛膝15 党参24 当归12 熟地黄24 白芍15 川芎9 桂枝15 茯苓20 细辛3 防风10 秦艽15 蜈蚣3条，乌梢蛇30 2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：附子汤加减；组成：熟附子15 桂枝20 白术15 黄蔑30 白芍药l5 杜仲20 狗脊15 获荃18 鹿角15 当归15 仙茅15 乌梢蛇20 3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：清火利湿汤加减 羚

21、羊角15 龙胆草12 山桅12 黄柏15 车前草24 茵陈篙24 薏苡仁10 防己21 桑枝30 桃仁10 苍术12 蚕沙15 木通12 4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：复元活血汤加减；组成：大黄10 桃仁12 当归12 红花6 穿山甲12 柴胡15 天花粉15 甘草10 5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：温肾壮阳方加减；组成：熟附子19 骨碎补15 巴戟天10 仙茅18 杜仲24 黄芪30 白术15 乌梢蛇20只 血竭6 桂枝9 6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：养阴通络方加减；组成：熟地黄30 何首乌30 女贞子24 白芍24 牡丹皮15

22、知母12 木瓜18 牛膝15 蜂房12 乌梢蛇20 全蝎9 五灵脂15 地骨皮20g除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛疲，通络止痛。2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。（二）其他中医外治法1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。常用的有：牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳;牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引，骨盆牵引等3、

23、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有:电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。还有针灸治疗等（三）、食疗：1、海带25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日饮服一次。2、生韭菜（或根）500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。3、淡菜300g。烘干研末，与黑芝麻150g炒熟，拌匀，早晚各服一匙。4、芝麻15g，大米100g，将芝麻

24、用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日一剂，供早餐食用 （四）、西医治疗1、激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻及消除神经根周围的炎症2、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病人二常用利多卡因施行痛点封闭。3、髓核化学溶解:将胶原蛋白酶注人椎间盘内，或注人硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低，使突出的髓核缩小。以达到缓解症状的目的。4、手术治疗手术指征：腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛

25、难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪位；出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；患者中年，病史较长，影响工作或和生活；病史虽不典型，经影像学检查，CT或MRT或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。手术疗法禁忌证：腰椎间盘突出症不影响生活工作者；首次发作或多次发作，未经保守冶疗；腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状；临床疑诊为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。常用的手术方法：后路髓核摘除术；内镜下髓核摘除术；人工髓核置换术；侧路经皮髓核摘除术。手术后中医辨证治疗 (1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后

26、第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。(2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。(3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。(4)术后早期(1-7天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行气活血。方用归脾汤加减。术后中期（7-14天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色

27、萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气化湿。方用三仁汤加减。术后晚期（15-3天)：术后恢复中晚期，由于“腰为肾之府”，腰部疾患多与肝肾之关系密切，故此时多见肝肾不足的证型，表现为:腰膝酸软，口淡不渴，毛发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治宜补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减;偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。四、注意事项腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;首次发作应彻底

28、治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。五、难点分析及解题思路、措施难点之一、在早期的系统治疗困难如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院持续牵引等)，对于初发的患者是可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻，没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗，使病情加重或延误最佳的治疗时机，椎间盘突出症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，

29、使治疗变得复杂和困难。因此对于腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯定的。难点之二、难于控制复发腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

30、术后常规用药，加强腰部的保护(带腰围活动)辨证使用中药，同时应循序渐进地进行腰背肌功能锻炼，以促使腰部功能的恢复。六、疗效评价1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。不能恢复原来的工作和生活3、未愈：治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。尺桡骨双骨折诊疗方案一、概述：尺桡骨干双骨折较为多见，约占全身骨折的6%。青少年占多数。前臂中立位时，两骨干接近平行，骨间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜较紧张，对尺桡骨起稳定作用；当前臂旋后时，骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨的稳定性降低；前臂旋前时，桡骨上段斜向交叉于尺骨上段，

31、骨间隙最窄，骨间膜处于松弛状态，对两骨的稳定不利。二、诊断（一）诊断依据1、病史：多有明确的外伤史，肢体遭受直接、间接或旋转暴力均可产生尺桡骨干双骨折。2、临床表现：（1）前臂肿胀，皮下瘀斑较严重，疼痛剧烈，尤其活动时疼痛加剧；（2）疼痛及压痛明显，纵轴叩击痛阳性，旋转功能障碍；（3）完全骨折有移位者，前臂有短缩、成角或旋转畸形；可触及骨擦感及异常活动；（4）若合并有前臂筋膜间隔区综合征者，可出现患肢剧烈疼痛、肿胀严重，手指麻木，皮肤发绀，被动活动手指时疼痛加重。（5）其他：应注意有无桡神经深支损伤。3、辅助检查（1）实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病

32、人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。（2）影像学检查：拍摄正侧位X线片可确定骨折类型、移位方向。注意拍片时应包括肘关节和腕关节，以免遗漏上下尺桡关节脱位。（二）证候分类根据骨折部位可分为上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺桡骨双骨折同时合并肱骨骨折，称为“漂浮肘”。根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折两种。以三期辨证治疗为基础，将骨折分为早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1个月以后。早期：前臂肿胀明显，压痛，纵轴叩击痛，前臂活动受限，局部散在瘀斑，舌红边有瘀斑，苔黄，脉弦数。中期：前臂肿胀较前消退，压痛

33、及叩击痛减轻，局部仍可见散在瘀斑，舌暗红，苔薄白，脉细弦。晚期：前臂骨折处无压痛，肿胀消退，肌肉萎缩，肢体乏力，舌淡苔少，脉细缓。三、治疗方案（一）、中医外治法1、整复方法：手法复位时间越早越好，整复应在局部麻醉或臂丛麻醉下进行。患者仰卧，肘关节屈曲至90，前臂中立位，肩关节外展45（外展型）或70（内收型），用一宽胶布绕过患肢腋窝，一助手紧拉布带，另一助手双手分别握住患肢肘部和腕部，沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正缩短移位和旋转移位，然后根据骨折类型采用不同的复位方法。2、外固定：在外固定选择方面也有多种，目前最常用的是夹板和石膏，两种方法各有利弊，应根据病情择优选用。手法复位前臂中立位夹

34、板外固定治疗尺桡骨远端双骨折，具有创伤小，固定优良，减轻患者经济负担等优点，可获得满意的临床疗效，应作为治疗该类骨折的首选。（1）、改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板呈10左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫；掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫；成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆

35、扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢48周。（2）、石膏固定：患者保持屈肘90且腕关节0, 石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。3、小儿尺桡骨双骨折的复位与固定儿童尺桡骨下段双骨折是儿童常见骨折之一,约75%的尺桡骨干骨折发生在下1/3。儿童尺桡骨骨折复位后断端相对稳定,很少发生错位,适合手法整复。具体复位方法：复位在局部血肿内麻醉下进行。麻醉成功后,患儿平卧治疗床上,患肢肩关节外展60-90,肘关节屈曲100,前臂旋前掌心向下,以使

36、患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘关节,另一助手握持患肢手部。术者双手握持患肢远折端,先行挤按手法纠正侧方移位加大成角方向,然后双手拇指将远折端尽量向远侧推,使之靠近近折端。双手食指向上端提近折端,然后嘱远端助手一并反向折顶。骨折复位满意后进行固定。固定方法：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折

37、在远1/3段,则前臂固定在旋前位。（二）中医辨证论治1、早期：治则：行气活血，化瘀止痛，方药：桃红四物汤加减 组成：桃仁6g 红花6g 生地黄10g 赤芍10g 川芎10g归尾10g 木香10g 五灵脂10g延胡索10g 三七5g 炙甘草6g2、中期：治则：活血化瘀，接骨续筋，方药：和营止痛汤加减 组成：赤芍15g 当归10g 川芎10g 苏木10g 陈皮6g 桃仁6g 续断15g 骨碎补15g 乳香6g 没药6g 三七5g 炙甘草6g3、晚期：治则：补益肝肾，益气活血，方药：补肾壮筋汤加减 组成：当归10g 炙黄芪10g 川芎10g 熟地黄10g 骨碎补15g 续断15g 盐杜仲10g赤芍1

38、0g 党参15g 茯苓10g 炒白术10g 炙甘草6g（三）其他治疗1、中成药（1）云南白药胶囊：2粒 2次/d，以达到活血行气止痛作用。（2）独一味胶囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，适用于骨折早期。（3）跳骨片：3片 2次/d，以促进骨痂生长。（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g 3次/d，以润肠通便，严重者可予以番泻叶或大黄粉冲服或肥皂水灌肠。（5）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。2、熏洗：跌打损伤中后期，局部隐痛时发，关节屈伸不利，可用舒筋洗剂或化瘀通络汤熏洗，以舒利关节筋络、疏通气血、活血止痛。3、外敷：跌打万应散外敷患部，同时进行包扎固定，24小时换药一次，以消肿止痛。

39、4、物理治疗：使用微波、红外线灯，电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。5、穴位贴敷：在局部物理治疗的时候，可配合用洗伤水或舒筋止痛水外搽，有止痛消肿、舒筋活络之功效。6、功能锻炼：（1）伤后12周,主要以肌肉舒缩为主,嘱患者做握松拳活动,按摩患指，充分屈伸手指的动作。（2）伤后35周, 局部肿胀消退，继续肌肉舒缩活动,，开始练习肩、肘、腕各关节活动,患者可以屈伸关节,活动范围要从小到大,肌肉锻炼亦要加强,以防肌肉萎缩,不宜强烈活动，但禁忌做前臂旋转活动。（3）伤后68周,患肢多数固定已拆除,应增大活动量和活动范围,如做前臂旋转及用手推墙动作等活动,直到功能最后恢复。7、食疗：早

40、期(1-2周)：此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。中期(2-4周)：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡之类。食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排

41、或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。后期(5周以上)：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。（四）、西医治疗1、一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2、药物治疗：（1）、镇痛药：如盐酸曲马多；（2）、非甾体消炎

42、药：如路盖克、西乐葆等；（3）、肌松剂：如复方氯唑沙宗；（4）、消肿药：甘露醇、七叶皂苷钠以消肿。3、手术治疗（1）、闭合复位髓内针固定：适用于不稳定骨折采用夹板固定欠佳者。此法复位固定后骨折较稳定，但不够牢固，应加用夹板固定， （2）、切开复位内固定：适用于软组织损伤较严重的开放性骨折、尺桡骨多段骨折，尺桡骨上1/3骨折手法复位失败或难以外固定者、合并神经血管损伤、对位不良的陈旧性骨折以及患者选择手术等患者，根据患者及其家属的意愿，常选用克氏针、弹性髓内针、钢板螺丝钉等固定等。四、注意事项1、骨折早期应密观患肢末梢血运及感觉，避免发生前臂骨间膜室综合征；2、注意拍片时应注意避免遗漏下尺桡关节

43、脱位。3、功能锻炼于复位固定后即可开始，要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。4、骨折临床愈合前，不宜过早行前臂旋转锻炼。5、小夹板固定时松紧度难以维持，应嘱患者及时复诊，调整夹板松紧度。6、在处理尺桡骨双骨折时，为保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，应尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。7、治疗时必须将两骨骨折端正确对位，4种畸形均得到矫正，桡骨近端旋后畸形不得大于30；尺骨远端的旋转畸形不得大于10，尺桡骨的成角畸形不得大于10，并保持良好对位。五、难点分析及解题思路前臂尺桡骨骨折临床上较为常见,尺桡骨骨折术后出现的前臂旋转功能障碍问题,是创伤骨科最常见的并发症。从骨折后

44、的临床表现和辅助检查，不难诊断，但在如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位等问题上存在一定的难点。难点之一：如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位？我们通过分析认为再移位原因分析有以下几个方面:（1）过早活动是移位的主要原因：此种移位的患儿都存在过早拆除固定、过早活动的现象,说明过早活动是造成移位的主要原因。因为过早拆除固定后,骨折尚未达到能够抵抗外力的临床愈合,仅有纤维骨痂形成,过早活动必然使尚未愈合的骨折处出现应力集中。（2）固定效果不确实：前臂石膏托和小夹板不能限制患肢的旋转活动,从而丧失外固定的功能,造成移位。儿童自我保护意识差,当玩耍时往往忘记疼痛,造成患肢过度活动。同时小夹板固定患者不能及时复诊,随着肿胀消退出现松动,当时未引起重视,出现畸形或患肢疼痛时才来复诊。针对以上问题，我科吸取了小夹板和石膏托外固定各自的优点，克服了各自缺点，应用小夹板加石膏托外固定治疗小儿尺桡骨双骨折，取得了满意的效果。具体方法如下：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂