上消化道出血.ppt

1、上 消 化 道 出 血 (upper gastrointestinal hemorrhage),上消化道的解剖,消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口于此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。 在解剖上，人们以屈氏（Treitz）韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。,上 消 化 道 出 血 (upper gastrointestinal hemorrhage),食管、胃、十二指肠、胰胆 Treitz韧带以上,出血 = 上消化道出血, 呕血、黑粪,失血量 1000ml 或 20% 循环血容量 数小时内

2、,周 围 循 环 衰 竭,上消化道大出血,病 因,（一）上胃肠道疾病 1. 食管疾病 食管炎 食管癌 食管损伤、食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss tear）等 2.胃十二指肠疾病 消化性溃疡（PU) 急性胃粘膜损害(AGML) 胃血管异常等 3. 空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡,（二）门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 肝硬化 门静脉阻塞门静脉血栓形成、受压 肝静脉阻塞 Budd-Chiari综合征,病 因,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1. 胆道出血 2. 胰腺疾病累及十二指肠 3. 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,病 因,（四

3、） 全身性疾病 1. 血管性疾病：过敏性紫癜等 2. 血液病：血友病、白血病 3. 尿毒症 4. 结缔组织病：系统性红斑狼疮 5. 急性感染：流行性出血热 6. 应激性溃疡,病 因,常见原因,四大,P U（消化性溃疡）,A G M L（急性胃黏膜病变）,肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂,胃癌,常见原因:P U,球部前壁大弯侧,Small triangular shaped ulcer with a clean base on the anterior wall of the duodenal bulb(十二指肠球部前壁三角形溃疡),常见原因:P U,常见原因: A G M L,女中年 999感冒

4、灵,胃角,降段,胃窦,幽球,Hemorrhagic gastritis(出血性胃炎),Hemorrhagic gastritis is mostly a self-limited condition. It usually appears as a cause of chronic bleeding.,常见原因: A G M L,常见原因:EGV,男49肝炎后肝硬化上腹胀呕血黑便3天入院。入院后3次大呕血,恶心胃积血涌入食管,胃底V曲张活动出血,EV红色征,常见原因:胃癌,男老,女40+,女24,男老,Mallory-Weiss tear extending from the gastroes

5、ophageal junction into the distal esophagus.,少见原因,少见原因,胃淋巴瘤出血,胆道出血,胃肠间质瘤出血,毕II式术后出血,Angiodysplasia(血管发育异常),少见原因,Multiple small angiodysplasias at the apex seen as small red spots with irregular borders. (多重血管发育异常),少见原因,Antral Vascular Ectasia(Watermelon Stomach),Antral vascular ectasia with clusters

6、 of minute telangiectasias aligned longitudinally on the antral folds.,少见原因,临床表现,病变 性质、部位,出血 量、速度,出血前的身体状况 是否贫血年龄,取决于,一、呕血与黑粪,上消化道大出血的特征性表现 出现率,以上,常有,小、慢,可无,呕血,以下,大、快,可有,常无,上 消 化 道 出 血,黑粪,幽门,均 有 （ 5070m l/d）,不一定有 （依： 位、量、速）,上消化道下消化道 下消化道出血 （空肠或回肠）,上 消 化 道 出 血,便出,肠内，硫化物,硫 化 铁,作用充分,红色,血红蛋白铁,大、快 作用不充分,

7、呕出,胃酸,正铁血红素,作用充分,咖啡色,红色,黑粪,小 较久 充分 出血量，肠内停留时间 硫化作用 大 较短 不充分,上消化道出血,红粪,酷似,黑色,回盲瓣以下 罕见,二、颜色,二、失血性周围循环衰竭,大出血,循环血容量静脉回心血量,心排出量,头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙或晕厥,休克：脉搏细速、血压下降， 皮肤湿冷、神志烦躁不清或昏迷、少尿或无尿,三、血象变化,（失血后）贫血 W B C 上消化道大出血25h后。 （脾功亢进者可不）,组织液渗入血管,血液稀释,失血,34h后,RBC HGB RBC压积 ,四、发 热,出现时间： 休克被控制后 特 点： 38.5C 可持续35d 原 理：

8、体温调节中枢功能障碍 失血性周围循环衰竭,五、氮质血症,肠道血液中蛋白消化产物被吸收,循环血容量肾小球滤过率,出血后,BUN ：,开始 高峰 正常 40mg/dl） 数小时 2448h 34d后,诊断和鉴别诊断,是否为上消化道出血 呕血 咯血 （参见诊断学） 黑粪 食物、药物性粪便发黑 呕血和黑粪 鼻腔、口咽部出血 鼻衄 牙龈出血 拔牙 ,呕血和咯血的鉴别要点,出血量的估计, 失血量400m l的的出血量估计 指标 出血量 OBT阳性 510m l / 日 黑粪 50100m l / 日 呕血 250300m l / 胃内积血 未出现全身症状 400m l / 一次出血,有周围循环衰竭表现的出

9、血量估计,程度 临床表现 HGB g/L 占血容量、绝对量 轻度 头昏、乏力 （） 10% 、500 ml P、SBP（） 中度 烦躁心悸口渴尿少 70100 20% 、1000ml P100次/分 SBP 重度 皮肤湿冷面色苍白 70 30% 、1500ml 甚至无尿 P 120次/分 SBP80mmHg 体位倾斜试验：,平卧坐卧,BP 1520mmHg HR 10次/分, 1000ml,急输血征,判断出血是否停止/继续,出血停止的判断 一般情况尤其BP、P 恢复正常并趋稳定 黑粪转黄 出血继续的判断 呕血、黑粪：次增多、色转红（并伴肠鸣音亢进） 无明显好转 虽好转又恶化 HGB 、 RBC

10、记数、压积：持续,补足血容量、尿量足够,便次 1/d,BUN,： 持续,补足血容量,黑粪持续3天,一次出血后,不能仅此,周围循环衰竭表现,出血病因（常见）诊断,原因 临床表现 实验室和辅助检查 PU “三性” 上腹痛 X 线、胃镜,EGVB 肝病史 肝功能试验异常 肝功表现 血象WBC、PLT 门脉高压 X线、胃镜：EGV,胃癌 40岁 X线、胃镜 近期上腹痛、消瘦,AGML 药物、酗酒、应激史 胃镜,（五）预后估计,约80%85%预后好，仅15%20%预后较差 提示预后不良危险性增高主要因素： 1.高龄患者(60岁) 2.有严重伴随病(心、肺功能不全等) 3.本次出血量大或短期内反复出血 4

11、.特殊病因和部位的出血 5.消化性溃疡伴有内镜下活动性出血， 或近期出血征象,不明原因出血,询问病史、体检,吞棉线试验,胃镜和/或结肠镜检查,十二指肠镜检查,小肠镜检查,术中内镜检查,血管造影和/或核素检查,治疗,重复常规内镜检查,血管造影和/或核素检 查、小肠造影、腹部CT,治疗,阳性,治疗,治疗,治疗,阳性,阳性,阴性,阴性,阴性,阳性,阴性,治疗,治疗,阳性,阴性,不明原因消化道出血检查流程 （中华消化杂志2001，21（12）：744-746）,治 疗,一般（急救）措施 积极补充血容量 止血措施,一、一般（急救）措施,休息 绝对卧床 出血性休克 护理 保持气道通畅、吸氧 测BP、P、神

12、志、尿量 观察呕血、黑粪 饮食 EGVB 禁食 非EGVB 呕血者 禁食 无呕血 流软,二、积极补充血容量,（一）配血（立即） （二）输液（尽快建立有效静脉输液通道，配血中） 速度 开始宜快 品种 林格氏液或葡萄糖盐水、低右、代血浆 （三）输血 (全血) 尽早 紧急 体位倾斜试验阳性 SBP90mmHg（或25%基础压） HGB70g/L 足量 周围循环动力学改善 HGB90100g/L 3. 新鲜：库血含氨多，肝硬化患者诱发肝性脑病,BP回升后,注意调整速度，防肺水肿,三、止血,非曲张静脉上消化道出血的止血 食管胃底静脉曲张破裂大出血（EGVB）的止血,非曲张静脉上消化道出血：止血,药物 胃

13、镜治疗 适应征：胃镜见活动性出血或暴露血管的溃疡 止血术：喷洒止血剂（1/万肾上腺素） 激光、热探头、微波、高频电灼、 ,局部,去甲肾 48mgNS100ml 口服 1015可重复一次 5%孟氏液 3050ml 胃管注入 12h可重复23次 凝血酶 、云南白药,全身,抑酸剂 理论 凝血作用 / 胃内 / pH6.0 药物和用法 一般止血剂,Hemoclipping (上止血夹),A Dieulafoy lesion on the anterior wall of the antrum with active bleeding (upper left). Initial treatment wi

14、th heater probe was ineffective due to increased bleeding. Bleeding stopped after placement of two clips on the bleeding vessel.,Injection Therapy(内镜注射治疗),This case corresponds to a patient presenting massive upper gastrointestinal bleeding. At endoscopy a Dieulafoy-like lesion with oozing was found

15、 at the cardia. Combined therapy with injection and hemoclipping (next page) was successful.,Heater Probe (加热器探针),Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.,Endoloop placement in a bleeding stalk (套扎),To control bleeding, a detachable snare is placed and

16、 tightened on the remaining stalk.,Hot Biopsy Polypectomy(热活检及息肉切除术),A small polyp is visualized at the cardia. After grasping and pulling the polyp with the biopsy forceps electrocautery is applied coagulating the base that becomes white,EGVB：止血,药物 三腔二囊管压迫止血 胃镜治疗 外科手术或经颈静脉肝内门体分流术,EGVB：止血药物,垂体后叶素(含等量 血管加压素 与 缩宫素) 机制 收缩内脏血管门脉血流量 用法 0.20.4U/分 VD 血止24h后减量维持13d 副作用 腹痛、BP、心率失常、心绞痛、心梗 合用硝酸甘油 VD或含服 可减轻; 冠心禁用 生长抑素(somatostatin) 机制 内脏血流量;奇V.血流量(食管V.血流量标志) 用法 施他宁 250g IV st , 继以250g/h VD 善得定 100 g IV st ,继以2550g/h VD,EGVB：三腔二囊管压迫,方法 插管至胃腔 注汽牵引压迫(