《0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理》.ppt

1、,XX镇社区卫生服务中心 XXX,0-5岁儿童病因不明急性发热 诊断和处理,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,在我国，儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的前五位 ，对5岁以下儿童急性发热的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率与病死率 1,发热是儿童最常见症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因1,2,医护人员在对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色3,家长对发热相关知识的缺乏及“发热恐惧症”影响其对患儿的护理2,3,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457 Feverish illnes

2、s in children. NICE Clinical Guideline 2007 闵鹏.发热儿童家长处置发热行为的国内外研究现状. 中华现代护理杂志 2011,17(5):604-605,背 景,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,发热,体温升高超出1d中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温38为发热，临床工作中通常采用肛温38或腋温37.5定义为发热。,急性发热,发热时间7d。,病因不明发热,经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。,引用,相关定义,一般情况良好,有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、

3、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。,感染中毒症状,呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常（苍白或发绀），嗜睡，难以安抚的烦躁。,严重疾病,如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病，包括：脓毒症、菌血症、细菌性脑膜炎、肺炎（各种病原体感染）、泌尿系统感染、胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、关节炎、中耳炎，疱疹病毒感染、病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、手足口病和川崎病。,严重细菌感染,包括：脓毒症、败血症、菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、细菌性泌尿系统感染、细菌性胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和中耳

4、炎。,引用,相关定义,一般情况良好,有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。,体温测量建议,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,测量工具,腋温与肛温至少相差0.5(II),耳温与肛温相差0.74-1.34(Ib),前额化学测温与肛温相差1.2（III）,各种测量方法体温的差异,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,发热的风险评估,诊断 要点,详问 病史,选择 化验,仔细 查体,中毒 表现,年龄 特点,如何治疗？,是

5、否住院？,纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热。,临床医生需要通过早期评估，识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害。,正确评估发热患儿风险,诊断过程应注意寻找发热病因,耶鲁婴儿观察评分（YIOS）,儿童发热临床评估预警分级,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,提示严重疾病的相应症状和体征,实验室检查-细胞分类计数对细菌感染的诊断价值,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008

6、,3(6):449-457,一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优,3岁病因不明急性发热儿童WBC临界值15109/L或中性粒细胞绝对计数临界值10109/L时，诊断严重细菌感染的可能性小,实验室检查-CRP在发热患儿中的临床诊断意义,一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）,病因不明急性发热儿童 取CRP临界值20mgL-1时，诊断严重细菌感染的可能性较小； 取CRP临界值40mgL-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大， 取CRP临界值80mg

7、L-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大,重复检测时间间隔建议为3天,实验室检查-降钙素原(PCT)在发热患儿中的临床诊断意义,儿童急性发热临床评估建议,发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当3个月的婴儿体温38、3-6个月的婴儿体温39即作为高危因素之一,发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 ,但发热五天以上要考虑川崎病等特殊疾病,发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）,毛细血管充盈时间3秒，可能提示存在严重疾病,3岁病因不明急性发热儿童，发热时间2d泌尿系统感染的风险较高,50%）、尿量减少（4片尿布）和胆汁性呕吐。,1,2,3,4,5,6,小于3个月

8、的发热患儿的临床评估建议,观察和记录体温、心率、呼吸频率,对于有呼吸道症状和体征者予以胸片检查,腰穿检查适应于： -新生儿/1-3个月患儿：一般情况不佳者 -1-3个月患儿：实验室指标(血常规、CRP 或PCT)阳性,如WBC15109/L,发热超过38的新生儿需要住院，进行细菌培养,常规行尿常规除外泌尿道感染,有腹泻症状需做粪常规及大便培养,目 录,背景,相关定义,诊断建议,退热处理,发热对人体的影响,本质上发热不是一种疾病 是一种防御机制,增强免疫功能 抑制病原微生物,增加基础代谢率 改变神经功能 增加心肺负荷 影响消化功能,发热对机体具有免疫促进作用,体温升高对病原体具有抑制作用,退热处

9、理需考虑的临床问题,什么情况下需要退热处理?,什么情况下选择物理降温?,退热药物的选用及其注意事项？,退热剂能否有效预防热性惊厥的发生？,什么情况下需要退热处理,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,关于物理降温,美国儿科学会（AAP）,中国,不建议物理降温的原因,与单独服用退烧药比较：温水擦浴+退烧药无法显著加快退烧进程，反而会给孩子带来明显的不适感。 目前也没有证据表明温水擦浴+退烧药能有效地防止高热惊厥的发生。,仅进行温水擦浴对退烧毫无作用。,物理降温（如冰敷、温水擦浴、酒精擦浴）可能导致皮肤血管

10、收缩（不利于散热）、寒战、交感神经兴奋（例如心跳加快、血压升高），最主要时引起不舒服。,酒精擦浴可导致孩子死亡，应禁止使用。,美国多项 研究表明,什么情况下选择物理降温,3个月内的婴儿建议采用物理降温的方法,急性发热时推荐选用温热搽身和(或)减少衣物等物理降温方法,物理降温退热效果不及退热剂,可作为辅助退热方法,物理降温与退热剂联合应用时,体温下降速度快于单用退热剂 高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法,冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的不适感, 不推荐用冰水灌肠退热,除非临床出现超高热,退热药物如何选用？,退热 药物,可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用,与

11、其他退热剂退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险； 影响血小板功能，增加出血概率； 儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。 不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。,不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高； 对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用 因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限制该药的应用。,鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热!,急性发热的退热处理推荐药物：对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂。,目前只有对乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推荐用于儿童发热处理,乙酰氨基酚和布洛芬推荐剂量及

12、使用方法,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,推荐口服对乙酰氨基酚，剂量每次15mg/kg，2次用药的最短间隔时间为6h。,推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次10mg/kg，2次用药的最短间隔68h。,目前只有对乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推荐用于儿童发热处理,布洛芬 10mg/kg,对乙酰氨基酚 15mg/kg,对乙酰氨基酚 12.5mg/kg,布洛芬 5mg/kg,每4h交替使用疗程不超过3d,4h,使用乙酰氨基酚和布洛芬的注意事项,在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会,在水痘时使用布洛芬后，发现A组链状球菌的感染有所增加（Ib）,布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏的儿童禁用;,G6PD缺乏症可以使用,对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关。 指6岁以下儿童单次剂量超过:200mg/kg，或150mg/kg超过2天；100mg/kg超过3天,过量用N-乙酰半胱氨酸解毒,G6PD缺乏症避免使用,3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，