重症患者的眼部护理

1、.,重症患者的眼部护理,云南省第一人民医院 龙达奇,.,1972年Hutton和Sexton首次注意到昏迷患者眼部感染的危险性，以后这一结论不断得到研究者的证实 重症患者眼部并发症轻重不一，病变可从角膜上皮脱落、感染直至溃疡、穿孔、瘢痕形成等，严重者甚至留有永久性的视功能障碍或失明。,.,.,眼部最易受伤害的部位是角膜，角膜是无供血器官，损伤后愈合缓慢 据澳大利亚循证护理中心(JBI)对3个临床随机对照试验的系统评价得出的结论，监护室患者角膜上皮脱落的发生率可达3.33%22%；更有研究资料发现，对使用镇静剂超过48h的患者甚至高达60%。 有研究发现患者最易发生角膜上皮脱落的时间是准入ICU

2、后的2-7天,.,.,人体的眼保护机制,眼睑的瞬目运动（每5-10秒一次）：使泪液均匀一致的分布于眼球表面，保持眼表湿润，避免持续视觉刺激 眼睑闭合状态：可机械性的保护眼球防止异物进入并防止泪液挥发，保持角膜和结膜湿润并封闭结膜囊防止干燥 眼表泪膜的完整：随每次瞬目形成的覆盖在眼表的泪膜在眼表是完整的，在两次瞬目的短暂间歇期内，泪膜不会破裂，完整的泪膜层对维持角膜和结膜上皮的健康非常重要。,.,眼睑闭合不全 眼保护机制受损 暴露性角膜炎 定义： 上下眼睑不能完全闭合，使球结膜持续暴露在外，且每分钟瞬目频率少于正常值（每5-10秒一次）的一种体征。除少部分人在睡眠时可发生所谓“生理性眼睑闭合不全

3、”外，绝大部分眼睑闭合不全都是一种病理现象。,.,暴露性角膜炎：由各种原因导致眼睑不能完全闭合及瞬目运动障碍，致使眼表持续暴露，泪液蒸发过速不能正常湿润角膜而发生角膜上皮损伤 诊断标准：入院期间，清醒病人主诉畏光、流泪、有异物感和局限性眼痛，或眼部检查发现患者结膜水肿、充血、干燥、角膜上皮有细小点状浸润均判定为暴露性角膜炎,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素 护理干预策略,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,有研究显示，所有患有眼睑闭合不全的患者均有不同程度的结膜水肿，这样的结果提示：结膜水肿甚至是导致眼睑闭合不全的主要因素,.,引发ICU患者眼

4、部并发症的危险因素,结膜水肿的原因 1.机械通气 正压通气时较高的胸廓内压，尤其是使用较高的PEEP时，血液易滞留，引起头部充血，眼眶出血，眼睑损伤和结膜水肿 2.气管内插管的固定带过紧，妨碍颈部静脉回流，导致眼周组织体液潴留,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,结膜水肿的原因 3.体位 头部未抬高或头持续偏向一侧时，下垂部位毛细血管内流体静水压增高，处于较低位置的一侧更易发生，且出现早而消退晚 4.低蛋白血症；血浆胶体渗透压降低 5.输液较多较快；右心功能不全,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,结膜水肿的原因 6.严重的颅高压 、脑水肿并发球结膜水肿 7.结膜富有弹性，延展性较大，

5、与角膜等组织疏松相连，细胞外液较多时易在此聚集,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,药物的影响镇静剂、神经肌肉阻滞剂 镇静剂的使用能使眼球运动和眨眼反射减少甚至丧 失 神经肌肉阻滞剂可干扰眼轮匝肌的运动，影响 眼睑闭合,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,神经系统的疾病 面瘫、动眼神经损伤、颅脑损伤、肿瘤等使患者闭眼困难 意识障碍 昏迷患者发生眼部并发症的机制类似使用镇静剂的患者，有研究认为，Glasgow评分低是眼部疾病的危险因素之一,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,泪液减少 眼睑闭合不全引起泪液过度蒸发，影响泪膜的完整，角膜干燥增加了局部损伤感染的危险 阿托品、抗阻胺、三环

6、类抗抑郁药等会减少眼部分泌，加剧干燥 镇静剂的使用会缩短睡眠快速动眼期，而快速动眼期的保护机制在于，搅动泪液增加角膜的氧供,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,泪液减少 长时间的眼睑闭合 减少了来自于脑和眼对泪腺分泌的刺激，造成泪液分泌量下降从而使眼部相对干燥 另外人类的角膜需要PaO275mmHg来维持正常的功能，闭眼时PaO2降至55mmHg，长时间眼睑闭合增加了角膜感染的危险性，很大程度上是由于缺氧,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,护理操作 人工气道的患者，护士吸痰时相对患者站立的位置以及习惯性的右手操作牵拉吸引导管经过患者面部上方，被认为是气道微生物播散至眼表种植的可能原因

7、。 高流量的面罩给氧、无创通气、 雾化，气流冲击眼球可能与角膜上 皮受损有关。,.,引发ICU患者眼部并发症的危险因素,营养失调 长期鼻饲进食容易引起营养失调，特别是维生素A缺乏会导致角膜软化，继而感染、穿孔 代谢紊乱、免疫功能低下、受损的精神状态以及面部损伤干扰了眼保护机制。,.,2002年澳大利亚循证护理中心（JBI）的系统评价概括了4个方面的护理干预策略： 清洁眼部 防止眼部干燥 促使眼睑闭合 眼部护理流程,.,护理干预策略,清洁眼部 清洁眼睑 每天3-4次用无菌棉球蘸取生理盐水或灭菌水拭去眼睑边缘的分泌物 (生理盐水会增加泪液蒸发率，37.5min后才能回到基线蒸发率) 冲洗结膜囊 （

8、生理盐水 灭菌水 3%硼酸溶液）分开眼睑，冲洗上下穹窿部，并轻轻推动眼睑，充分冲洗结膜各部，冲洗结束后用棉球拭净。建议仰卧位，避免一侧分泌物或冲洗液流向另一侧眼部,.,护理干预策略,防止眼部干燥 滴注眼药水 深度镇静下机械通气的患者，预防性滴注人工泪液（羧甲基纤维素钠眼药水），暴露性角膜炎的发生率明显降低 涂敷眼药膏、眼凝胶 （左氧氟沙星凝胶 羧甲基纤维素凝胶）,.,护理干预策略,防止眼部干燥 贴敷凡士林纱布 聚乙烯膜（保鲜膜） 眼罩 在眼部周围形成密闭的腔隙，防止泪液蒸发，阻止异物进入。 能有效地避免因吸痰操作不当导致的眼部微生物定植而引发的角膜损害，避免高流量氧气冲击。,.,护理干预策略,

9、防止眼部干燥,.,护理干预策略,保鲜膜眼部护理方法 用生理盐水棉球清洁眼部 准备保鲜膜：根据病人的情况裁剪保鲜膜大小，能从眉毛到颧骨完全盖住整个眼睛 使用保鲜膜前将病人的眼睑闭合 用保鲜膜覆盖病人双眼，轻压保鲜膜的边缘使其贴紧皮肤，形成密闭的腔隙 q8h清洁眼部及更换保鲜膜1次,.,护理干预策略,保鲜膜眼部护理法较之滴注法（药水药膏）， 对减少角膜上皮脱落的发生 更有效 更廉价 无需医嘱 早期干预 不影响重症病人眼部及瞳孔的观察,.,护理干预策略,促使眼睑闭合 被动闭眼 眼睑闭合不全有时是非常轻微的，不易觉察。如不进行被动闭合，使下1/3的角膜持续暴露成为暴露性角膜炎最常见的发生部位。 黏性胶

10、带、医用粘贴膜 在眉毛和睫毛 处以小片纱布衬垫以免撕脱时损伤。 下眼睑牵引缝合（Frost缝合） 严重水肿使结膜脱垂至眼睑外时有助于眼睑的适当闭合且使眼部检查成为可能。,.,护理干预策略,眼部护理流程 动态评估 眼睑是否闭合 暴露的程度 有无充血水肿 分泌物的性质、量 头部抬高 避免头部持续偏向一侧 合理设置呼吸机参数 病情允许下维持较低水平的压力支持通气及PEEP，气管插管固定带松紧适宜，以能容纳两指为宜 吸痰时注意避免痰液污染 痰培养铜绿假单胞菌阳性者也应做结膜细菌培养（取材时用无菌棉签向下方轻压下眼睑，以咽拭子轻压下穹窿结膜 ）,.,护理干预策略,眼部护理流程 保持眼部清洁 保持眼部湿润环境 帮助闭合眼睑 避免颅内压或眼压增高 纠正营养失调和低蛋白血症,.,李铮.卢惠娟.曹艳佩.陆肇曾， ICU患者眼部并发症的危险因素与护理干预 中国实 用护理杂志2008年8月1日第24卷第8期上旬版 李铮，陆肇曾，曹艳佩，翁欢，顾妙娟，卢惠娟 昏迷患者角膜病变危险因素分析 护理 护理学杂 2008年1 2 月第23卷第2l期(外科版) 金丁