金匮要略PPT讲义.ppt

1、,匮通“柜”，指古代藏物之器具 金匮藏放古代皇帝圣训、实录、重要档案的地方，引申为文献资料珍贵，应当审慎保存。 汉书高帝纪“与功臣剖符作契，丹书铁契，金匮石室，藏之宗庙” 要略扼要简明 方论有方有论，以方言治，以论言理。（指明其属性为临床医书）,绪 言,一、成书沿革 二、主要内容和分篇依据 三、基本精神和特点 四、学习方法 五、金匮要略对中医学发展的影响,一、成书沿革,1、成书（公元205年左右，东汉末年） 张仲景写成伤寒杂病论十六卷，其中“伤寒”十卷，“杂病”六卷。杂病部分即今之金匮要略。 2 、散佚（成书后公元1065年，东汉至北宋） 晋 王叔和脉经 葛洪肘后备急方 隋 巢元方诸病源侯论

2、唐 孙思邈备急千金要方 千金翼 王焘外台秘要,3 、整理（公元1057，北宋） 王洙发现金匮玉函要略方 林亿整理校订金匮要略方论 版本：元代新编金匮方论，邓珍序,二、主要内容和分篇依据,（一）主要内容 全书共分25篇，其中： 第1篇-提出了杂病辩证施治总的规律 第217篇-论述40多种内科疾病 第18篇-论外科疾病 第19篇-论不能归类的疾病 第2022篇-论妇产科疾病 第23篇-论杂疗方 第2425篇-食物禁忌 包括60多种疾病，前22篇共载方剂205首。,（二）分篇依据,1、多病成篇（合论） （1）病机相似（血痹、虚痨） （2）病位相近（消渴、小便不利、淋病） （3）证候相似（痉、湿、暍）

3、 （4）分科合篇（疮痈、肠痈、浸淫病以及妇人三篇） （5）不便归类的疾病合为一篇（趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病） 2、单病成篇（专论） 临床表现有鲜明特性的疾病（疟病、奔豚气、痰饮病、水气病、黄疸病）,（一）基本精神 以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论依据。 1、以整体观念为指导思想 天人合一（天人整体观）：“夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。” 人体整体观：“若五脏元真通畅，人即安和”。五脏为核心地位。 人与环境统一性的破坏，或者人体自身整体环境的破坏，会致人生病。这就要求在诊断疾病时要考虑与人生活息息相关的因素，包括气候，饮食，甚至是王法，

4、房事等等。在治疗疾病时，以整体观念为指导思想，认识到五脏之间相生相克关系会导致疾病的传变。,三、基本精神和特点,2、以脏腑经络学说为理论依据 1、在病因上 提出：千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事，金刃，虫兽所伤。总的来说，是指，脏腑为内，经络为外；脏为内腑为外，经为内络为外。这与现代的病因学不同。 2、在发病上 提出：“五脏元真通畅，人即安和”的“正气抗邪” 和 “客气邪风，中人多死”的“邪气伤正”理论， 符合辩证法内外因的发病学理论,3、在病理传变上 提出：一般来说，外邪致病初期偏于经络，随着病势发展而逐渐

5、深入脏腑（经络脏腑）；脏腑发病后，根据脏腑之间生理上的相互资生，相互制约，可导致脏腑传脏腑（脏腑脏腑）；脏腑受邪，也会表现于其经络所循行的部位（脏腑经络） 4、在对疾病的分类上 提出：阴病、阳病、五脏病、六微病（六腑病）,5、在诊断上 提出:四诊合参，八纲辨证，病证结合。强调全面收集病情，严格按照“四诊合参”的原则，结合“八纲”，运用正确的思维方法，去分析认识病情，把疾病的种种表现，都落实到脏腑经络的基础上。尤其是病证结合，病是病理变化的全过程，是贯穿于疾病过程的基本矛盾。证，证候，是疾病某一阶段的主要矛盾。病和证即是共性与个性。在金匮中，要求先辨病，但是辨病是为了辩证服务，辩证才是最终目的。

6、,6、在治疗上 提出治未病：包括无病防病；即病防传；有病早治 注重正气的综合调治是治疗杂病的主导思想。正气虚弱，无力抗邪，疾病蔓延恶化，加重病情；反之，正气充足，正气能抗邪，疾病易于康复。主要有两种手段扶正以祛邪（正气亏虚较严重），如血痹病。祛邪以扶正（用于邪实为主的病证）。此法在祛邪的同时要注意顾护正气，如果不顾护正气，邪不易去，还会造成新的正气损伤。为了顾护正气，手段可以采取在祛邪药中加入扶正药（鳖甲煎丸）；就近导邪外出（水气病：腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈）；逐邪的峻剂，小剂量递增，中病即止，药后糜粥自养等。,(二) 特点,1、重视病与证结合的特点 “以病为纲，病证结合，脉证

7、合参” 辨证施治 2、重视脉学运用的特点 张仲景在自序中说“平脉辩证，是为伤寒杂病论”。平脉，评议脉象，以脉象的变化作为解释疾病变化的重要依据 .金匮的脉法包含有 全身脉法：人迎脉,趺阳脉, 少阴脉； 独取寸口法：寸，关，尺 都是全身经脉气血汇集的重要部位，与五脏元真息息相通，因此通过脉象的改变，可以较为快捷的反应内脏变化的情况,（1） 用于诊断 （虚劳）“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳” （2） 解释病机 （历节）“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝” （3） 鉴别诊断 （肺痿肺痈） “脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈 ” （4） 指导治疗 （咳嗽上气）“咳而脉浮者，厚朴麻黄

8、汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。 ” （5） 判断预后 （水气病）“水病脉出者死”,3、审慎灵活的治疗学特点（治疗原则和治疗方法） （1）治未病 无病防病 既病防传 有病早治 （2） 邪正兼顾，平调阴阳 疾病过程是由正邪消长和阴阳盛衰这两组基本矛盾构成，因而根据邪正消长和阴阳盛衰的度，可以决定“扶正以祛邪”，或“祛邪以扶正”或“扶阳抑阴”，或“抑阴扶阳”。这种对杂病治疗所体现的对立统一的观念，既有原则性，也有灵活性。,（3）气血津液，贵在通调 通调气血 如黄芪桂枝五物汤治疗血痹，其通阳行痹的作用首先使阳气通畅，然后带动血液运行，凝聚的瘀血消失，达到肢体局部麻木不仁的症状逐渐消除的目的。 通调津液

9、由于疾病的作用，使水液代谢障碍，津液停聚而不四布，以致口干，或小便不利，或水肿。通过健脾治水或强肾化水，都可以使气化流行，津液通达。,（4）标本缓急，分清主次 疾病过程中包含着许多复杂的矛盾，在许多矛盾同时存在的情况下，其中必有一种矛盾是主要的。张仲景在对疾病的治疗中体现了善于辨别标本缓急，分清主次的治疗观点。,（5）注重整体，灵活施治 上病下取和下病上取 “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 内病外治和外病内治 “百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。” 同病异治和异病同治 1）一病用数方（同病异治）：如胸痹心痛病 2）一方治数病（异病同治）：肾气丸（虚劳，痰饮，消渴，妇人杂病及脚气

10、病）,4、方药运用特点 （1） 前22篇共载方205首,临床运用广泛 （2） 组方严谨精练,化裁灵活，体现“普” “简” “廉”“效” （3） 重视药物专用与药物炮制、煎煮方法 （4）药物剂型、 给药方法、服药方法 剂型：汤、丸、散、酒 给药方法：内服、外洗、熏、坐药、搐鼻、导药 服药方法：日再服、日三服、日夜连续多次服、一日不可再服、根据病情需要体质强弱决定药量,四、学习目的与方法,(一) 学习目的 1、掌握杂病诊治规律,拓宽临床思路 2、提高综合分析能力和诊治疑难病证的能力 3、提高把握治疗疾病全过程能力以及阅读古医籍的能力,(二) 学习方法 1 、 学习主要精神，结合临床实际 由于本书年

11、代久远，而且在流传过程中，几经丢失和多次编辑，难免有许多错漏之处或者不属于张仲景的原意，甚至是错误的东西，加上文法古老深奥，学习时应该掌握主要精神实质和对临床有用的东西，对不清楚的难以理解的可做进一步的研究探讨，对于不正确的，应该去掉。 2 、 须与、相互联系,3 、须与互相印证 伤寒与杂病是不同类的疾病 伤寒，外感热病一类疾病的总称，大致规律是：病因以感受外邪为主，发病突然，传变较快。治疗以祛邪为主，兼顾正气。 杂病，多因素造成的脏腑自病为主，发病缓慢，传变较慢，辩证以脏腑定位。治疗重在扶正，兼顾祛邪。 伤寒与杂病的联系 张仲景从医疗实际出发对伤寒和杂病采取了分中有合的编写办法。 伤寒与杂病

12、互参 有些条文两书重复，一共有42条相同。有些治法和方剂俩书相互使用，37方相同（比如五苓散和猪苓汤）。,4 、 注意本书的文法 (1) 省文法 (2) 倒装法 (3) 夹注文法 5 、方证互测，前后联系,6 、定法和活法 定法：肯定的治法，“主之“，即方证切合，非此方不可 活法：治法不变，但有灵活的余地：“亦主之”，“与之”，“可与之”，“宜”，“当”。 7 、 各篇相互对照 如痰饮病篇和水气病篇 8 、 采用旁证,9 、参考书 (1) 、清 徐影金匮要略论注 (2) 、清 程林金匮要略直解 (3) 、清 尤在泾金匮要略心典 (4) 、参考辅导资料 五、金匮要略对中医学发展的影响,脏腑经络先

13、后病脉证一,【要求】 1了解本篇为全书的纲领。 2熟悉脏腑经络的病理变化，是疾病发生发展 的基础，是辨证论治的核心。同时熟悉杂病的四诊要领。 3 掌握篇中对杂病的预防、病因、病机、诊断以及治疗等方面所提出的理论原则。 【内容】 论整体观念，上工治未病，养慎防病，病因病机，四诊举例，四时色脉，气候太过不及，疾病分类，五邪中人，表里、新旧同病治则等。,一、治未病（1） 治未病的含义 (一) 、未病先防 内经 ：“正气内存，邪不可干” “圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之，譬如犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎” 预防疾病的方法是多方面的： 饮食起居的注意 气候寒暖的调节 情志思虑的适宜,都是预防疾病

14、发生的方法,（二） 、已病防变 1、（上工）治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。 （1）为何知肝传脾？（肝病在什么情况下传脾？肝实） 素问：“气有余，则制己所胜，而侮所不胜” （2）为何当先实脾（调补脾脏）？ 防止肝病传脾 脾主湿，脾位于中焦，是气机升降的枢纽， 防止苦寒泻肝之品败伤胃气 （3）四季脾旺不受邪，即勿补之？ 脾气健旺的情况下灵活变通，暂时不补脾，但要顾护,2 、如何治肝实脾？ (1)治肝勿过苦寒，过用则伤脾 (2)清肝应配健脾药（茵陈五苓散） (3)疏肝亦需健脾（逍遥散） 3、中工不晓相传，见肝之病，不解实脾 (1)不知五脏之间有相互联系，相互制约的关系 (2)不知脏腑病有相

15、互传变和相互影响的关系 (3)不知治病当照顾整体，治未病要防止传变 4、惟治肝也： (1)治疗急性黄疸，只知用苦寒清热燥湿，不知苦寒久服伤脾胃 (2)慢性胁痛只知香燥理气舒肝，不知久服香燥最易伤脾 (3)治肝病腹水只知攻逐水饮，不知过于攻下会伤脾胃,5、肝虚的治疗： 素问： “气不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之” （1）补用酸：酸能养肝（酸枣仁、山萸肉、五味子、白芍） （2）助用焦苦(入心)：焦苦助心之少火（焦白术、 炒枳壳） 心为肝之子，心感气于肝，子令母实； 心少火旺可以制约肺金，肺金受制，木不受克 （3）益用甘味之药调之 补土制水，肾的阴寒水气受脾土制约，则水不凌心，则心的少火气

16、旺； 脾为心之子，子令母实； 培土荣木，脾气健旺，有助于改善肝虚,6、甘酸苦在肝病中的临床应用： （1）五味子，味酸，能补肝降酶，慢性肝炎多用 （2）茵陈，大黄，苦寒，能泻肝退黄，用于急性（黄疸性）肝炎。 （3）黄芪，味甘，能补肝（提高免疫抗病能力），肝虚者多用,7、虚虚实实， 补不足，损有余 虚虚-虚证用泻法-虚者更虚 误治 实实-实证用补法-实者更实 补不足-虚者补之 正治 损有余-实者泻之 8 、注意（1）肝病传脾是有条件的，邪气实则传，虚则不传；虚则受传，实则不受；（2）肝虚的治法：五行学说是整体调控系统，整体调节是关键；（3）肝实，肝虚都要重视脾的治疗，脾是后天之本，气血生化之源，关

17、系到机体的抗病能力和疾病的后期恢复,二、病因病机（、10）,(一) 、病因病机 （ 2 ） 1、人与自然界的关系： (1)人之生长病死，与自然界气候是否正常密切相关 (2)正气胜邪气“五脏元真通畅，人即安和” (3)邪气胜正气“客气邪风，中人多死” 2、发病原因： (1)内因:经络受邪入脏腑，由外入内 (2)外因:四肢皮肤九窍所中 (3)不内外因:房室、金刃、虫兽所伤,张仲景与陈无择三因之区别,张仲景是以脏腑经络为内外，既强调正气，又不忽视客气邪风,陈无择是以内伤外感为内外，三因中无主次之分,3、防病重于治病 （1）首先防止外邪侵入（“养慎”） 节制房事服食适宜：随着气候的变化增减衣服，饮食节

18、其冷热，五味不偏，避免过饱过饥防备王法，虫兽伤害 （2）生病及早治疗：适中经络，未流传脏腑，即医治之 （3）采用多种方法治疗：四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞 (二) 、异常气候致病 （ 8 ） (三) 、厥阳的病机 （10） 厥阳独行：阴气衰竭，阳气失去依附，有升无降。,三、疾病分类及五邪中人的法度（13）,（一）疾病分类（13） 阳病18阳病6种（头痛项腰脊臂脚掣痛）分营病，卫病，营卫交病3种 阴病18阴病9种（咳上气喘噎哕肠鸣胀满心痛拘急分 虚、实两种 五脏病五脏各受六淫之邪为病，有气分血分气血并受3种合为90病（5X6X3) 六微（腑）病六腑各受六淫之邪为病，有气分

19、血分气血并受3种合为108病 五劳， 七伤，六极以及妇人三十六病，不属六淫外感，不包括在内,（二）五邪中人法度 五邪风、寒、湿、雾、饮食之邪 清邪居上雾露之邪上受人身 浊邪居下水湿之邪下注人身 大邪风邪风为阳邪，中于午前其性泛数中表，令脉浮 小邪寒邪寒为阴邪，中于薄暮其性紧束中里，令脉紧 谷饪之邪宿食食停不化，内伤脾胃 雾邪轻清伤于上（伤皮腠肌表） 湿邪重浊伤于下（常流注关节） 极寒伤经经脉在里为阴寒气归阴故伤阴 极热伤络络脉在外为阳热气归阳故伤络,四、诊断,（一）望诊（3）（5）（6） 1 、望面部（3） （1）望鼻头 鼻为面王，内应与脾，故望面部，首先应望鼻色 色青，腹中痛青属肝，鼻属脾，

20、肝乘脾； 色黑，有水气黑属肾，肾主水，水胜侮土 苦冷者死（极度怕冷或鼻头冰冷）脾阳衰败 （2）望目 目正圆者痉目圆直视肝风内动，五脏精气亡绝,（3）望面色 色黄黯黄，脾阳虚，不能运化水饮，寒饮上干胸阳 色白亡血，血不荣面；微赤非时（不是炎热气候）者死血去阴伤，阴虚阳浮欲脱 色青青为痛，血脉凝滞，不通则痛 色黑肾精不足（黯黑如煤炭）；停痰伏饮（黧黑） 色赤热极生风 色鲜明者有留饮水饮上溢于面，颜面浮肿,2 、望呼吸（5）（6） （1）望呼吸形态（5） 呼吸摇肩 息引胸中上气者，咳痰阻气道，肺气不降 息张口短气者，肺痿吐涎沫热在上焦，熏灼肺津，肺叶枯萎，不能敷布津液，咳吐涎沫,心中坚痰热水饮壅塞在

21、胸（实证）,无心中坚肾不纳气（虚证）,（2）望呼吸论预后（6） 吸而微数 其病在中焦 其吸,实也，当下愈邪气壅阻，气道不利，呼吸短促， 伴有腹满便秘等,虚者不治宗气衰竭或肾不纳气难治 中焦邪实正虚，攻之伤正，补之邪实难治,在上焦者,在下焦者,促,远,病在,在上，肺气虚，肺气大虚 吸气浅短,在下，肾气虚，元气衰败 吸气深长,皆难治 证见额汗，肢冷， 脉涩呼吸全身振振 动摇危证,（二）闻诊（4） 语声寂然，喜惊呼者，骨节间病关节疼痛，不能转动，不动则静，动则因痛而惊呼。 喑喑然不彻者（语声低而不能畅达），心间病结胸、心痞、懊侬气道滞塞 （三）问诊（16） 问病人的喜恶，分析病情 五脏各有所,得病人

22、得到适当的饮食起居（配合治疗）早愈,恶病人得不到适当的饮食起居（配合治疗） 病情加重,我们可以根据患者的喜恶，从问诊中得出病情。给病人得以适当的治疗和护理。,（四）切诊（7）（9） 金匮脉诊： 独取寸口法包括寸、关、尺 全身脉诊法寸口、人迎、趺阳、少阴 寸口与关、尺并举此时为两手的寸脉 1 、四时脉象与内脏的关系（7） “寸口脉动者，因其旺时而动” 季节的改变，脉象和色泽亦改变（天人相应）。但是有正常与异常的不同。 2 、脉的部位不同和主病差异（9） （关）前，寸脉病邪在表为外感浮而有力 病人脉浮在 （关）后，尺脉,腰痛，背强不能行肾虚，精髓不充,必短气而极也肾虚不能纳气，病危,浮而 无力,（五）预后判断（11）（12） 1 、卒厥脉证预后（11） 寸口脉沉大而滑 2 、进一步判断预后（12） 仲景根据难经：“脏病难治，腑病易治”的精神，结合临床实践，用脏腑二字，举