外科学课件：胃十二指肠溃疡

1、胃十二指肠疾病,第一节 解剖生理概要 一 胃的解剖 二 胃的生理 三 十二指肠的解剖和生理,一、 胃 的 解 剖,（一） 胃的位置和形态 （二） 胃壁的结构 （三） 胃的韧带 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神经,（一）胃的位置和形态 贲门 贲门切迹 贲门皱襞 幽门 幽门前静脉 胃小弯 胃大弯 胃的分区： 贲门胃底区 上1/3区 U（upper） 胃体区 中1/3区 M (middle) 幽门区 下1/3区 L (lower),（二）胃壁的结构：,浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 浆膜层 脏层腹膜的延续 肌层 内斜 中环 外纵 粘膜下层 疏松结缔组织、有丰富的血管、淋 巴管及

2、神经丛 此层较游离 粘膜层 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌构成,胃 腺,贲门腺 胃底腺 幽门腺 均存于固有膜内 胃腺由各种不同功能的细胞组成： 主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸 的腐蚀作用 G细胞分泌胃泌素 D细胞、嗜银细胞胃-肠胰腺内分泌系统的一部分,（三）胃的韧带,肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带,（四）胃的血管,动脉 来自于 腹腔动脉 胃左动脉 胃右动脉小弯动脉弓 胃网膜右动脉 胃网膜左动脉 大弯动 脉弓 胃短动脉 胃后动脉 胃膈韧带延续皱襞中,静脉 与同名动脉相伴行，最后汇入门静脉 冠状静脉直接汇入门静脉，

3、或经脾静脉入门静脉 胃右静脉门静脉 胃短静脉、胃网膜左静脉脾静脉门静脉，胃网膜右静脉肠系膜上静脉门静脉,（五）胃的淋巴引流,沿途在动脉旁分布有16组淋巴结 按胃周围淋巴的主要引流方向分 胃小弯上部淋巴液 腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群 胃大弯上淋巴液 胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。,（六）胃的神经,交感神经、付交感神经纤维共同在肌层 间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。交感神经 腹腔神经丛副交感神经左右迷走神经 左支贲门前：肝支、胃前支 右支贲门后：腹腔支、胃后支胃支沿小弯行走，分支和动脉静

4、脉分支伴行，分别进入前后壁终末支鸦爪神经，距幽门5-7cm处进入胃窦,二、胃的生理,胃的运动 胃的分泌 胃的吸收,胃的运动,胃排空 食物由胃进入十二指肠的过程 一般需要4-6小时胃的蠕动 胃体向幽门 关闭：往返运动 开放：排空2-10ml,胃运动的神经体液调节,迷走神经通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激平滑肌运动，它使胃底在进食时产生容受性舒张。交感神经通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。胃肠激素以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。胃泌素能延迟胃的排空。,胃的分泌,胃液：正常成人1500-2500ml/d 主要成分：胃酸、胃酶、

5、电解质、黏液、水。,胃的分泌,自然分泌 消化间期分泌 不受食物刺激时的 基础胃液分泌 迷走相（头相） 刺激性分泌 消化期分泌 胃相 肠相,迷走相：食物刺激，兴奋大脑迷走神经 G细胞分泌胃泌素，刺激壁细胞，占餐后胃酸分泌的20%-30% 胃相 ：食物对胃的物理刺激迷走-迷 走长反射、食物化学成分对胃的刺激胃壁内胆碱反射短反射、胃泌素介导 肠相 ：包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌，自胃排空至近端小肠食糜排空，占餐后胃酸分泌的5%-10%,三、十二指肠的解剖和生理,上部球部 溃疡好发部位 降部固定后腹壁 前外侧腹膜覆盖 内侧与胰头紧密相连， 其内后侧中部的乳头为胆总管、胰 管的总开口处

6、，距幽门8-10cm ，距门齿75cm 水平部降部向左走行，完全固定在腹膜后方，肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约10cm， 升部十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固定，（Treitz韧带）,血供 胰十二指肠上A、胰十二指肠下A 十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处，十二指肠黏膜分泌碱性的十二指肠液，内含多种消化酶，也有G细胞，分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊-促胰液素等,第二节 胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer,GU 1020天 原因 黏膜下脓肿腐蚀 血管,其他出血原因 遗漏病变术后出血、 旷置的溃疡病变出血等 处理 多可采用非手术治疗止血，无效或出血量

7、大时应手术止血,2、二指肠残端破裂 多在术后36天发生 原因 缝合困难或缝合不严密 局部血供不良 输入袢梗阻，肠内压力过高 处理 一般应手术治疗。 可行再缝合+引流,3 吻合口破裂或瘘、肠壁缺血坏死 多发生在术后57天。 原因 吻合口张力过大 血供不良 操作不当 组织愈合能力差（低蛋白血症、严重贫血、 组织水肿等） 早期发生的形成弥漫性腹膜炎，后期 发生则形成局部脓肿或外瘘 处理 宜手术治疗,4、术后呕吐 （1）胃瘫（残胃排空延迟） 原因 含胆汁的十二指肠液返流进入胃； 输出段空肠麻痹；变态反应等 表现 上腹饱胀，钝痛，继而呕吐(食物 胃液和胆汁)多发生在术后开始 进食或进食数天内 ，x线等辅

8、助 检查均未提示有机械性梗阻。 治疗 禁食、胃肠减压、洗胃、维持水 盐平衡、营养支持，使用促进胃 动力的药物如灭吐灵、吗丁林、 西沙比利、红霉素, 术后梗阻 输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻,1) 输入段梗阻 A. 急性完全性输入段梗阻 多发生在B-结肠前近端对胃小弯的术式。典型症状： 突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理： 手术。 B. 慢性不全性输入段梗阻 多由于输入段过长或过短所致。典型症状：进食后1/2小时左右，上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁-“输入段综合征”。处理：严重或保守治疗无效则手术。,2）吻合口机械性梗阻 吻合口过小

9、，内翻过多，或者由于毕式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等所引起。,3）输出段梗阻 粘连、也可因横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段所致（胃肠吻合口在结肠后）,远期并发症 1. 倾倒综合征(Dumping syndrom) 1）早期倾倒综合征 原因 高渗食物和液体快速进入肠道，刺激嗜铬细胞分泌5-HT、缓激肽、血管活性肽等，造成有效循环血量不足和肠蠕动增强。 表现 A.心血管方面症状 B.胃肠症状 处理 少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等饮食 治疗为主。,2）晚期倾倒综合征（低血糖综合征） 发生率低 餐后24小时出现 心血管舒张的症状,2 碱性反流性胃炎 多在术后12年发生。 三联征 上腹烧灼痛 胆汁性呕吐 体重减轻 治疗 H2受体拮抗剂 消胆胺等 严重者手术： B-改B-或Roux-en-Y术式,3. 溃疡复发 原因：胃切除不足 治疗：正规非手术治疗 手术,4. 营养性并发症 体重减轻 贫血 腹泻与脂肪泻 骨病：约30%的病人术后晚期 发生代谢性骨疾患