万脉舒临床应用2013

1、,河北常山生化药业股份有限公司,内容,公司介绍,产品优势,临床科室介绍,处方信息,4,1,2,3,公 司 概 述,是中国国家科学技术部批准的国家级高新技术企业,国家发改委重点支持项目,常山药业（股票代码：300255），成立于2000年，主要生产肝素及系列产品。,中国肝素钠系列产品生产规模最大、品种最全的生化制药企业之一。,国内少数拥有完整肝素产品产业链、能够同时从事肝素钠原料药和 肝素制剂药品研发、生产和销售的龙头企业之一,扩大产能：常山生化药业（正定新区）分公司,三 个 厂 区,原有的正定工厂建立于2000年， 生产肝素及相关产品。,常山生化药业（江苏）有限公司,3 医学博士,50 硕士、

2、研究生,12 高级技术人员,23 中级技术人员,人 员 构 成,设 备,合作机构,研究所包括生物药学部和制药工程实验室。 总员工10名，,包括6名教授，2名副教授, 2名 实验室技术人员, 每年有25到28名博士和硕士生。,山东大学，生化与生物技术药物研究所 外置入的支架是一种异物, 支架金属表面生物易诱发支架内血栓形成。 接受PCI的病人属于血栓高危人群, 对这部分病人给予适当的抗栓（抗血小板与抗凝）治疗十分重要。,心导管手术（PCI）,LMWH： 减少动脉损伤 预防介入治疗器械上 的血栓,2009 ACC/AHA指南推荐,急性冠脉综合征除用抗血小板剂（阿司匹林或氯吡格雷等）外，还应注射抗凝

3、剂：静脉用普通肝素或皮下注射低分子量肝素。 有体循环栓塞高度危险的STEMI后的病人（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史、已知的左心室血栓或心源性休克），应给予普通肝素或低分子量肝素。 对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，可以给予至少48小时的静脉或皮下肝素或皮下低分子量肝素。,在合并应用抗血小板治疗基础上 急性期治疗，LMWH 优于UFH (1B)。 不推荐常规监测LMWH的抗凝疗效 (1C)。 初始治疗应用LMWH，建议PCI中继续应LMWH (2C)。 初始治疗应用GP IIb/IIIa阻断剂，推荐选用LMWH 而不是UFH（2B）,ACCP对NSTE ACS

4、的抗凝推荐,静脉血栓的预防、治疗。 防治动脉血栓的形成、蔓延和再梗。（冠脉综合征、房颤、充血性心力衰竭、导管介入术等） 不论药物还是介入治疗，维持再灌注的疗效,心内科用药目的,ACS:尽早抗凝，0.4ml 2/日 皮下注射 经冠状动脉介入治疗者：按0.1ml/10kg皮下注射那屈肝素， 1次/12h, 至少48 h ( 5 次) 。患者末次注射812 h内行介入检查，术后3-4小时拔管后即可继续使用LMWH7 d。,心内科应用万脉舒的剂量：,体内： 肾病综合症 小儿难治性肾病 糖尿病肾病 肾小球性肾炎,2.肾内科的应用,1.肾病时分子量小的蛋白从尿中排出，且肝脏代偿性合成蛋白质及脂肪增加，可引

5、起机体凝血、抗凝、纤溶系统成分紊乱，血小板功能异常，血液粘稠度增加而出现高凝。 2.类固醇激素的使用加重了高凝状态，致使肾病不以缓解； 3.深静脉血栓的并发症显然增多,多重作用机理： 1.抗凝； 2.抗炎活性：抑制肾小球系膜细胞和内皮细胞增生； 3.抑制纤维蛋白和胶原的产生，预防肾小球硬化； 4.带有大量负电荷，有利于保护肾小球基底膜负电荷屏障，减少尿蛋白的排出改善肾功能。,肾脏的作用：通过排泄代谢废物，调节体液，分泌内分泌激素，以维持体内内环境稳定，使新陈代谢正常进行。,万脉舒,体外：血液透析,欧洲血液透析最佳临床管理指南组推荐：在血液透析时应使用低分子肝素，而不是普通肝素。原因：1.低分子

6、肝素效果等同于普通肝素 2.安全性更理想 3.使用更方便,各种原因引起的慢性肾功能衰竭病人正在逐年增加, 血透是治疗尿毒症最有效的方法之一,抗凝是保证透析 顺利进行的必要条件。使用LMWH改善脂质代谢，减少 患者的心血管死亡事件.,万脉舒,肾内科应用万脉舒的剂量 体内：肾病综合症：4100IU,1-2次/天，皮下注射，2-4周 小儿难治性肾病：60-100U/kg， 2次/日，皮下注射，2-4周 糖尿病肾病：4100IU，2次/天，皮下注射，10天 肾小球肾炎：4100IU,1次/天，皮下注射，2周 体外：血液透析 血透开始前经动脉端1次注入本品单一剂量。对于没有出血 危险的患者，可根据体重使

7、用下列起始剂量：体重50kg,50-69kg, 70kg,分别给予0.3ml,0.4ml,0.6ml,若血透时间超过4小时，应 根据最初血透观察到的效果进行调整，在给予小剂量本品。,3.神经内科的应用,脑是精髓和神明高度汇聚的地方，人的 视觉、听觉、嗅觉、感觉、思维记忆力 等，都是由于脑的作用，这说明脑是人 体极其重要的器官，是生命要害的所在。,万脉舒,低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识： 1.临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。 2. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。 3. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，

8、拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。 4. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。（排除有出血倾向的病人）,长期慢性缺氧 二氧化碳潴留,继发性红细胞增多， 氧运能力反应降低。,儿茶酚胺释放增加， 小血管收缩，,肺循环阻力加大， 加重肺动脉高压,感染,免疫球蛋白 IgG、IgA增高,白细胞增高,血黏度增高,血黏度增高,4.呼吸内科的应用,慢性阻塞性肺疾病（COPD） 慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺心病,肺功能是指气体交换： 氧与二氧化碳的交换功能。,万脉舒,血液高凝,慢性阻塞性肺疾病全球协会推荐： 如果患者存在卧床、红细胞增多症或脱水等情况，无论是否有血栓栓塞性疾病的病史，均

9、建议使用低分子肝素。,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 （2011年版）卫生部办公厅,COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。 COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗。,VTE=DVT+PE PE: 全身静脉系统内的栓子游离后堵塞了肺动脉及其分支， 其中99%的栓子是血栓性质的。 DVT：肺栓塞最常见的是来自下肢和腹腔深静脉血栓,PE是一种常见病，致死和致残率高，老年人的发病率 明显高于年轻人。在合并有心血管疾病的老年人中，PE的 发病率更高，成为临床上不容忽视的问题

10、。 大的栓塞可引起机体严重缺氧、急性心力衰竭，甚至发生猝死。据流行病学资料显示，急性肺栓塞患者约11%死于发病后1小时内 .,肺栓塞,抗凝在肺栓塞治疗中作用,可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。,中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（对于低危患者无需溶栓，如无抗凝禁忌症，均应给予抗凝治疗）,高危患者溶栓后应当进行抗凝治疗，防止血栓复发。,2008ESC急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南,高度或中度临床可能PE患者在等待明确诊断过程中应立即开始抗凝治疗（IC） 大多数非高危PE患者推荐使用低分子量肝素(LMWH)或磺达肝癸钠作为初始抗凝治疗（IA） 初始抗凝治疗使用低

11、分子量肝素或磺达肝癸钠应至少持续5天（IA）,呼吸科的应用万脉舒的目的,呼吸科的应用万脉舒的剂量,1.预防与治疗静脉血栓的形成（改善高凝状态） 2.有效地防止血栓的延伸并依靠机体自身的纤维蛋白溶解系统溶解已形成的血栓,预防：4100IU，1/日，皮下注射，使用5-7天 治疗：4100IU，2/日，皮下注射，使用5-7天,患者多为中老年，血液呈高凝状态, 常伴有动脉硬化、高血压、糖尿病,止血药、麻醉药的促凝作用,手术创伤的生理修复 使凝血功能增强,手术损伤,中心静脉插管,术后长 期 卧 床,术后血液粘滞度增高,静脉血栓形成的危险因素,输入刺激性液体,5. 外（骨）科大手术,外（骨）科手术VTE危

12、险分层,低度危险 40岁、较小的外科手术（30min以内），无其他危险因素；长期卧床手术（30min以内），无其他危险因素,中度危险 有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手术；40岁，无危险因素的大手术患者,高度危险 60岁或4060岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者,极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,ACCP推荐外科使用LMWH,万脉舒,对于接受大手术的普外科患者，推荐预防血栓直至出院（1A级）。对某些存在血栓高危险因素的普外科患者，包括恶性肿瘤行大手术者

13、或既往有VTE史者，推荐可在出院后继续应用LMWH直至术后28d（2A级）。,对于接受全髋关节手术、髋部骨折手术的患者，推荐预防血栓的持续时间超过10d，直至术后35d(1A级)，推荐应用LMWH (1A级)。,第八届ACCP推荐 外（骨）科手术VTE的防治,体重 术前12小时、24小时至术后第3天 术后第4天起 （ AXaIU） qd sc （ AXaIU） qd sc 50kg 0.2ml (2050) 0.3ml(3075) 5169kg 0.3ml (3075) 0.4ml(4100) 70kg 0.4ml (4100) 0.6ml (6150),骨科应用万脉舒的目的,骨科应用万脉舒的

14、剂量,预防与治疗静脉血栓的形成,治疗静脉血栓的形成,疗程为10天,预防静脉血栓的形成,体重 bid剂量 （ AXaIU BId sc） 50kg 0.4ml (4100) 5169kg 0.6ml (6150) 70kg 0.9ml (9200),6.肿瘤科的应用,VTE是肿瘤患者的主要并发症,直接影响患者的预后. 而且可能会由于栓子脱落导致肺栓塞。 美国ASCO会议上公布了肿瘤患者死亡率最高的两大危险因素，其一是肿瘤复发，其二是肿瘤并发的血栓。,肿瘤细胞1.直接或者间接地激活凝血系统 2.直接或间接触发血小板的粘附、聚集，形成血小板栓子，促进内源性凝血,肿瘤对血管的压迫,患者多为中老年，常伴

15、有动脉硬化、高血压、糖尿病，血液呈高凝状态,手术和长时间留置各种导管,长期卧床、制动,止血药、麻醉药的促凝作用,肿瘤侵犯血管壁,化疗药物,高凝固性状态,肿瘤患者血栓发生机制,肿瘤病人VTE发病率,28%,27%,13%,3%,2%,5.5%,第八届ACCP指南推荐-,对于合并DVT、PE的肿瘤患者，推荐在长期抗凝治疗的最初36月给予LMWH治疗（1A级）。 对于这些患者，推荐续以终生的VKA或LMWH治疗，或直至肿瘤被完全根除（1C级）。,万脉舒,CSCO共识指出：住院患者的VTE预防,成年患者 诊断癌症或 临床可疑 癌症,CSCO：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,CSCO共识指出：出院

16、后患者和能走动的高危肿瘤患者的VTE预防,成人患者 确诊肿瘤 住院期间接受VTE 预防性治疗的患者 拟出院的肿瘤住院患者 有危险因素的非卧床者,危险人群 ：,那屈肝素组12天时大出血发生率显著低于依诺肝素p=0.012, NNH=24,36%,发生率（%）,FX140研究：预防结直肠癌术后患者VTE，那屈肝素在症状性VTE发生率更低的同时，出血风险低于依诺肝素。,那屈肝素: 兼顾疗效和安全性的LMWH,那屈肝素组12天时症状性VTE发生率显著低于依诺肝素,一项多中心、随机、双盲研究，比较那屈肝素 2850IU（0.3ml）和依诺肝素4000IU（40mg）预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安

17、全性。 入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者，分别接受那屈肝素2850IU（0.3ml），qd，皮下注射，或依诺肝素4000IU(40mg)， qd，皮下注射， 疗程为92天，主要有效性终点为第12天混合DVT、有症状DVT或PE的发生率；主要安全性终点为大出血。 注：NNH(numberneeded to ham),预防1例不良事件的发生，需要治疗的总例数,Simonneau G,et al. J Thromb Haemost 2006;1693-1700,推荐剂量： 预防癌症手术后DVT: 0.4ml，1次/d, sc, 一个疗程5-7天。 治疗癌症手术并发的DVT：0.1ml/10k

18、g，2次/d, sc, 一个疗程5-7天。,肿瘤科的应用万脉舒的目的,肿瘤科的应用万脉舒的剂量,预防与治疗静脉血栓的形成,手术创伤引起组织破坏,妇科手术,7.妇产科的应用,妇科手术后VTE的危险分类,妇科手术的预防血栓治疗 -第八届ACCP指南推荐,接受简单手术的低危妇科手术患者,推荐除了早期和坚持活动外,不需要特别预防(1A级)。,接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,荐LWMH、GCS及IPC中的一个或几个方法来预防血栓(1C级)。,对所有行妇科大手术患者,对于因良性疾病行妇科大手术，且无其他危险因素的患者,推荐在术前即开始应用LMWH( 1A级）、IPC直至术后患者可以下地活动(

19、1B级),推荐常规采取血栓预防措施(1A级),万脉舒,对于因恶性疾病行扩大手术，以及存在其他VTE危险因素的患者，推荐在术前即开始常规应用LMWH (1A级),或低剂量UFH (1A级) 、或IPC 直到患者可以下地活动。还可以考虑选择联用LMWH加机械性血栓预防措施(1C级)。 对于妇科大手术患者,建议持续预防血栓至患者出院(1C级)。对于接受癌症手术, 或者既往有静脉血栓栓塞史等高危的患者,建议持续应用LWMH预防直至出院后，达28天 (2C级)。,妇科手术的预防血栓治疗 -第八届ACCP指南推荐,万脉舒,极高危,中/高危,低/中危,妊娠妇女,7.妇产科的应用,产科适应症,产科手术血栓栓塞

20、的危险度评分,具备3种或以上中危因素； 盆腔或腹部手术（子宫切除术） 深部静脉血栓形成倾向 下肢瘫痪 抗磷脂抗体综合症,年龄35岁、肥胖（80kg）、产次4次、大隐静脉曲张、感染、先兆子痫、术前制动4d,无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产,ThemeGallery is a Design Digital Content 本品偶可发生过敏反应; 罕见中度血小板减少症 注射部位轻度血肿和坏死。 【禁忌症】 1） 对本品过敏者禁用； 2）急性细菌性心内膜炎患者禁用； 3） 血小板减少症，在有本品时体外凝集反应阳性者禁用。 【药物过量】 出现药物过量时，静脉注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白 中和本品作用。,万脉舒皮下注射（预灌针）的使用方法,1. 轻轻将其取出，尽量不要弯曲针头。,2.预充式注射器可以直接使用，因此不建议清除 注射器内的液体。,3.注射部位是脐部周围的U状区域，左右 交替使用， 不能选择发生过挫伤的部位，同时应该每天改变注