入院评估填写说明

1、护理评估表填写说明一、入院护理评估表 :1、评估对象 : 所有新入院病人。、项目填写说明 :1) 既往史 : 无既往史填写“无”、2) 生命体征 : 准确填写入院时所测数值、3) 神志 : 按照病人入院当时情况准确填写 , 有意识障碍者 , 须检查瞳孔变化 , 并填写相应栏目、4) 自理能力 : 按照 Barthe 指数评分表进行评估 , 填写评估结果 。) 皮肤情况 : 压疮选项填报“高危 者, 必须与“ Wte low 压疮危险因素评估表”评分结果相符 ; 对带入得压疮患者 , 不再填写入院评估中得“Waerl w压疮危险因素评估表” , 并按“压疮管理考核标准 相关项目执行。 ) 饮食

2、: 按入院医嘱填写。7) 睡眠情况 : 服镇静剂者 , 必须进行跌倒危险因素评估。8) 心理情况 : 通过询问、观察 , 综合评价后填写结果。3 、特殊说明 : 新病人入院评估一般在当班完成, 最长不超过 24 小时 ; 危重病人必须在当班完成。二、 rlow 压疮危险因素评估表 :1 、评估对象 : 符合下列任意一条者必须评估 :1) 年龄70 岁;2) 神志评价为意识模糊及以上程度者 ; ) 肢体活动评价为无力或障碍者 ; ) 营养状况差 ;5) 低蛋白水肿 ;6) 危重病人 ;7) 恶液质 ;8) 高度衰弱 ;9) 大小便失禁 ; 10) 皮肤状况差2 、项目填写说明 :1) 营养状况栏

3、 : “不确定 指病人不了解消瘦前体重 , 但感觉体重明显下降 ;2) 运动能力栏 :“限制得 : 指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体活动受限得病人 ;“卧床” : 指绝对卧床休息得病人;“轮椅” : 此项可忽略不计 ;3、特殊说明 :1) 再次评估时间为 : 手术时间 小时、发生病情变化、高危压疮压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身得病人及时进行评估;2) 评分为“ 0”得项目填写“ 0;3) “压疮管理考核标准 相关内容 : 评分 10 分 20 分( 内科系统科室15 分 ), 在“压疮统计本”上登记并通过“班情交接记录表”进行交接;评分 15 分在“科室危重及高风险患

4、者护理质量日常监测指标表”上登记并重点交接 ; 评分 0 分( 内科系统科室 15 分), 除在“压疮统计本 上登记 , 通过“班情交接记录表 进行交接外 , 还应填写“ Watrlo 压疮危险因素及压疮评估登记表” ( 简称“登记表” ) 一式两份 , 一份留科室 , 一份上报护理部 ; 虽评分 0 分, 但压疮风险较大者按分值 20 分要求执行。4) 压疮危险因素评估表中得高危人群 : 年龄 0 岁、神经系统疾患、肥胖、身体衰弱、营养不良、发热、水肿、疼痛、石膏固定、大小便失禁、手术时间大于 2 小时、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身得病人等、三、 Mr e 跌倒危险因素评估量表 :1、

5、评估对象 : 入院时符合下列七条中任意一条必须做评估。1) 年龄 70 岁;2) 意识障碍者 ;3) 视力障碍者 ;4) 活动障碍者 ;5) 睡眠障碍者 ;6) 服用影响意识或活动得药物者 ;7) 体质虚弱者。、项目填写说明 :1) 近三个月有无跌倒 : 指不明原因跌倒 , 不包括外界因素导致得偶然跌倒 ; 近三个月有眩晕史者评分等同于三个月有跌倒史者。2) 多于一个疾病诊断 : 大于、等于两个及以上疾病诊断均为 1分、3) 院前接受药物治疗 : 指接受血管活性药、镇静安眠药、降糖药、降压药、抗精神病药、抗抑郁症药、抗癫痫药、利尿药、止痛药、散瞳药、氨基糖甙类抗菌药如阿米卡星等药物治疗。4) 精神状态 : 抽搐、躁动不安、意识障碍等属于无控制能力。3 、特殊说明 :1) 零风险 (0 24 分): 采取一般措施 ;2) 低度风险 (25 45 分): 采取标准防止跌倒措施 ;3) 高度风险 ( 45 分): 采取高危险防止跌倒措施 ;4) 评分 5 分, 填写“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标单”。5 ) 孕妇、既往有癫痫病、眩晕、跌倒史者、双盲、年龄 3 岁者属高度风险 ( 45 分 ), 直接进入高风险监测及防护、 ) 以上所指变化或病情变化者 , 须再次评估、四、管路评分表 :1 、评估对象 : 入院时或入院后得置管病人、置管病人发生病情变化时 以及使用特殊药物