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文档简介

1、,2019年度护理不良事件总结反馈,高青县人民医院 李菲,总述,PART ONE,典型案例分享,PART TWO,结束语,PART THREE,2019年不良事件汇总,PART ONE,2019年度共上报护理不良事件 59 例。 共涉及 18 个科室，8 种类型。 级事件 2 例，级事件 6 例 级事件 49 例，级事件 2 例。,4,2019年护理不良事件汇总,2019年护理不良事件汇总,2019年不良事件前四位：非计划拔管事件、 跌倒、治疗错误事件、意外伤害，与2018年相同。,3月、8月、10月护理不良事件例数明显增多，可能与住院患者增多，假期放假，人力资源相对不足、护士长监管不到位等有

2、关。,2019年护理不良事件汇总,典型护理不良事件分享,PART TWO,非计划拔管事件分享,案例1: 2例气管插管/套管脱出,案例2: 2例头部引流管脱出,跌倒不良事件分享,案例:,治疗错误事件分享,案例1：11床患者孟*，因突发意识不清右侧肢体活动无力6小时以“脑出血”收入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区20:00的统一输液治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟*留置针处皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00的 20%甘露醇换于11床孟*。更换液体时护士核对患者姓名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪护家属亦可能未听清

3、姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进一步核对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士，护士立即赶赴床旁查见液体输注错误，即可停止输液同时通知医生查看患者。,案例2：患者:张*，以“肝硬化 胆囊炎 门脉高压”收入院，为14床张*换液体时由于13床和14床液体一致，均为5%葡萄糖氯化钠500ml、维生素C2g、维生素B6 0.2g 、10%氯化钾15ml。责任护士未认真核对患者姓名，只核对了执行单，发现有此组液体即为患者更换液体。家属发现后询问护士，立即换下该组液体，并向家属道歉，通知护士长及主管医生。护士长及主管医生再次和病人家属沟通，患者及家属表示理解，未造成不良后果。,共同点：同一病室、相邻床号、治疗相同 反 思：查对-你认真查对了吗？ “自以为”心理作祟,案例1: 2例输液错误事件,案例2: 2例口服药剂量错误,结 束 语,PART THREE,伤害发生前,伤害发生后,终极目标,持 续 改 进,迅速采取措施，努力使伤害降到最小，影响最小,避免或减少风险事故形成的机会，预防风险发生，减少忧虑心理,护理安全管理目

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