糖尿病足的诊断与治疗.ppt

1、糖尿病足的诊断与治疗,一：定义及现状,定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏称为糖尿病足。（ 1999年WHO ） 目前我国糖尿病患者的发病率逐年增加，约1225%的患者会发展至足部溃疡。 据统计：每年糖尿病导致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者；截肢的糖尿病患者中，约85%是由于足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽引起。 糖尿病足的溃疡、感染是治疗和预防的重点。,二：病因及临床表现,神经系统病变：,运动神经： 足部肌群无力、麻痹、萎缩charcot 畸形 感觉神经： 足部的痛、温及压力觉消失 非自

2、觉性创伤、溃疡、 charcot 畸形 自主神经：血管扩张，出汗减少皮肤皲裂、微生物 侵入、感染发生,血管系统,小血管病变：此类在糖尿病患者中多见，表现为末梢微血管的硬化、狭窄或闭塞，常引起糖尿病肾病、眼病 大血管病变：主要发生在管径2mm血管，如股动脉、腘动脉、胫腓动脉 糖尿病患者的血管病变进展快，常造成下肢或足部的缺血症状：间歇性跛行、静息痛、发凉等感觉,炎症的发生,血管因素：足部溃疡周围血管生成减少 自主、感觉神经：神经病变影响神经轴突反射及皮肤感受器对应激状态(如损伤和炎症等)的血管扩张反应性 免疫因素：中性粒细胞功能异常、巨噬细胞功能异常、白细胞杀伤能力下降,三：临床检查,神经系统,

3、疼痛、温度、振动觉的神经传导速度 国际通用的 S-W尼龙丝（10g）检查 压力测定:用于检测足部的压力系统,有MetScan系统、FootScan系统等,血管系统,踝肱指数(ABI)： 0.70.9 轻度缺血 0.50.7 中度缺血，可有跛行 0.30.5 重度缺血，常有静息痛 0.3 几乎全部发展至坏疽 跨皮氧分压(TcPo2)：为Po2的80% 55mmHg 基本正常 30 mmHg 伤口多数可以愈合 20 mmHg 几乎不能愈合 磁共振血管造影（MRA）： 数字减影造影 (DSA) :,感染,溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛 白细胞增多和发热等全身感染征象 溃疡创面有脓性分泌物

4、糖尿病足患者的炎症表现不典型，所以判断感染最直接的方法是创面取样作细菌学检查,同时做需氧和厌氧菌培养和革兰染色。 合并骨髓炎的患者可以通过骨平片、骨扫描或骨组织活检明确,四：糖尿病足的分类,Wagner分类法：依据创面的深度和坏疽的范围分为6级，但过于简单,很难区别坏疽是由于缺血还是感染造成？ Texas分类法： 在病因分析上有了提高,在创面深度范围判断基础上,增加了感染和缺血的分级,但没有区分神经病变和溃疡范围。 Foster 等提出了简单易记得5级分法。 SAD分类法：系统将溃疡分为5类4级。 选择合适的分类方法,并在此基础上选择治疗方案是目前糖尿病足溃疡治疗需要解决的问题。,糖尿病足的临

5、床分类,Wagner分级： 0级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无溃疡； 1级：溃疡表浅，无感染； 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染； 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿； 4级：局限性坏疽； 5级：全足坏疽；,糖尿病足的临床分类,1级：溃疡表浅，无感染；,糖尿病足的临床分类,2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染；,糖尿病足的临床分类,3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿,糖尿病足的临床分类,4级：局限性坏疽,临床分期,五：治疗原则,糖尿病足是糖尿病的局部表现，治疗过程中首先需要严格控制血糖水平。 糖尿病足是内科疾病发展至晚期需要外科处理的疾病，在治疗过程中需要

6、内外科密切配合。,六：治疗方法,内科治疗,一般治疗：系支持对症治疗,包括限制活动,减轻体重、抬高患肢以利于下肢血液回流,减轻水肿。加强对患者的教育,进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。 控制血糖：糖化血红蛋白控制在80mg/l以下。,改善微循环：的病理基础是毛细血管基底膜增厚,血管腔变细,血液黏度增加,微循环障碍。 S 20 ml+凯时2支 静脉推 注 2W, d/Q 活血化瘀的中药 丹参、灯盏花素、葛根素等。 降低血液凝固性：速避凝、克塞、阿斯匹林等 抗感染治疗：依据药敏结果应用针对+-的治疗。厌氧菌感染可以采取高压氧舱治疗。,改善神经病变：族维生素、神经生长因子等 补锌疗法：缺锌可影

7、响人体的免疫功能,尤其是使伤口愈合缓慢，方法是每日1530,分次口服,溃疡伤口处理,伤口局部处理： 清创 局部用药 敷料包扎 皮肤移植,外科治疗,糖尿病足溃疡伤口处理,清创： 外科（手术刀） 酶 生物 自溶 外科清创+清创胶快速高效清创,糖尿病足溃疡伤口处理,局部制剂： 盐水、 稀释的抗生素、 水凝胶、 抗菌素药膏、 酶、 生长因子,糖尿病足溃疡伤口处理,敷料： 纱布、 无粘性/油纱 相互作用型敷料 polyurethane film 多聚膜 hydrocolloids 水胶体 Foam 泡沫类 Alginate 藻酸盐 Collagen 胶原膜 Silver 银离子,血管重建方法： 动脉血管

8、搭桥术 股腘、股胫、腓 远段流出道直径与远期通畅率成正比 血管内膜剥离术 适于局限性、大血管病变 远期疗效不佳 经皮腔内血管成形术 疗效 髂动脉股动脉腘动脉 动脉血管内支架成形术 大网膜皮下移植术,血管新生方法:,下肢静脉动脉化 对于存在足部溃疡、感染且没有理想的远段流出道者，应用自体静脉动脉化能达到重建下肢血运的目的。对于深静脉的手术需要分期进行。 自体骨髓干细胞移植术 2002年Tateishi Yuyama等在国际上首次报道了此方法,未发现明显的不良反应。03年国内开始应用，采取骨髓量较国外减少，目前报道疗效佳，还需要临床观察。,介入治疗,血管内球囊扩张（PTA ） 影响PTA的疗效与病

9、变长度、阻塞类型和流出道情况有关 血管内支架 支架能挤压斑块和压迫血管壁，克服PTA的主要缺陷 血管腔内硬化斑块旋切术（PAC） 介入操作成功率高；治疗的指征宽；可重复操作 准分子激光血管成形术（PELA） 对病变段动脉太长、完全闭塞、流出道条件太差以及伴有糖尿病性动脉病变的重症下肢缺血的病人有优势,女性，81岁，右足趾坏疽3天入院,扩张胫前动脉,扩张腓动脉,术后，足背动脉搏动好，足趾坏疽好转,优点,糖尿病患者可使用（改善动脉开放性3-6个月已被认为是一个成功） 降低截肢率 截肢手术会严重降低生活质量 除患者大部分主要的全身状况下降外，截肢手术还会导致伴随疾病的发生 降低截肢术的使用程度 尽可

10、能保持下肢灌注以避免进行完全的下肢切除，如果必须切除，那么只切除脚趾或足部,概念：E.E.A. （下肢血管成形术）,关于下肢血管治疗的一些备注。 80-120毫米长球囊 高压13-18巴下的3-8分钟长膨胀时间（仅在低适应性球囊时） 选择适当的尺寸规格 避免使用支架BTK！ 有效的抗血小板疗法 顺行性方法 如果需要可用旋切器 在比如腓动脉干内使用双球囊技术 如果必要可使用血小板吸引术（Thrombaspiration）（ DIVER C.E. 6或者8F）,下肢血管成形术研讨会，04年4月30日，意大利Abano Terme，L. Graziani医生,截肢术,截肢会给患者带来终身残疾，同时也

11、增加了社会及家庭的负担。但不能因此而拖延手术时间，会很大程度上增加患者的手术风险。 确定截肢的平面是术前的主要工作，可参考血管超声、血管造影结果。 尽量保留患者的术后功能，尽可能保留脚支撑结构的有效部分，为安装假肢提供条件。,讨论-1,股浅动脉球囊扩张和支架植入是临床救肢的有效方法之一 微创、安全 可重复性 尤其适用于老年、高危病例 早期通畅率较好， 救肢率和早期通畅率满意 长期通畅率有待进一步证实,讨论-2,对于股浅动脉TASC C级病变，往往因为狭窄和钙化严重，单纯球囊扩张容易出现夹层，我们提倡球囊扩张的同时应用支架植入。 最新的研究证实*：股浅动脉支架植入的远期通畅率明显优于单纯球囊扩张,* NEJM, 2006, May 4, 354:1879-1888,讨论-3,下肢动脉广泛病变，同时累及膝下动脉时： 股浅动脉支架同时联合膝下动脉球囊扩张，是一种很好的治疗方法 可以同时解决流出道病变 使血流迅速达到足部 有利于溃疡和坏疽病变的迅速愈合,讨论-4,对于膝下动脉病变： 球囊扩张是救肢的有效方法 可以使血流迅速达到肢体远端， 迅速改善临床症状 促进伤口愈合 降低截肢平面 不要怕出现再狭窄 具有可重复性 赢得时间 再狭窄难免：再狭窄的过程是逐渐的，同时侧枝循环逐渐建立,讨论-5,股浅动脉闭塞合并膝下动脉狭窄（TASC D）时