多发伤伴休克患者的护理.ppt

1、1例急诊介入联合外固定支架救治 严重多发伤中骨盆骨折伴休克患者的护理,常州二院阳湖院区 重症监护科(ICU),病史介绍,疾病护理,1,2,3,查房进行时,经验分享,疾病相关知识拓展,4,5,小结,有奖知识问答,01,主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余,入院诊断：骨盆骨折、失血性休克、闭合性 腹部外伤、全身多处软组织挫伤,一、病史介绍,患者：史某 年龄：49岁,查体：T:不升，HR:126次/分，BP:84/62mmHg,R:14次/分, 神志:模糊，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，四肢可见多 处软组织挫伤，骨盆挤压分离征（+）。,实验室检查：WBC： 27.09x109/L，N 77

2、.04%，HGB 80g/L 血气分析：Lac 6.7mmol/L，HCO3：11.8mmol/L，BE -13.3mmol/L 凝血常规：PT 16.1s，FBG 0.6g/L，D-二聚体 40mg/L,辅助检查：X片：两肺纹理增多，腰椎退行性变，L5横突骨折 左侧髋骨、髋臼耻骨上下支骨折。右侧耻骨上支骨皮质欠光整。 B超：脾上极包膜下少量积液，肝肾未见异常，腹腔未见明显积液。,1月30日入ICU时,入科后血压低，休克立即予开放静脉通路、予补液、输血、血浆、冷沉淀以纠正等对症支持治疗,患者骨盆骨折,出血量较多 急诊DSA室局麻下行“左髂内动脉栓塞术” 骨盆外固定支架术术后回ICU监护,患者S

3、pO286%，气促 明显BP180/109mmHg，听诊两肺遍布湿罗音及哮鸣音 予平喘、利尿等治疗，患者症状无好转。考虑ARDS 立即行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸 同时予胶体液置换组织间隙水分、利尿减轻肺水肿等治疗。,患者神志转清 拔除经口气管插管 转骨科继续治疗,全麻下行左髋臼、 左髂骨骨折切开复 位内固定术 术后再次入ICU 术后予制动、抗感 染、抑酸、补液、 肠内营养、抗凝等 对症治疗,病情进展,二、疾病相关知识拓展,骨盆挤压试验,定义： 用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。或嘱患者采

4、取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变。,2.急性呼吸窘迫综合症Acute respiratory distress syndrome,（一）ARDS定义 是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。,邱海波.ICU主治医师手册M.南京:江苏科学技术出版社.2013:174,（二）病 因,直接肺损伤因素 严重肺部感染 误吸,胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注损伤,间接肺损伤因素 严重感染 休克 严重的非胸部创伤 急性

5、重症胰腺炎 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血 药物中毒 输血相关的肺损伤,（三）ARDS的病理生理,（四）ARDS诊断标准,1994年欧美联席会议（AECC）诊断标准 急性起病 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉楔压18mmHg，或临床上无左心房压力升高的征象 氧合障碍，PaO2300mmHg或200mmHg,ARDS柏林诊断标准,备注：氧合指数（P/F）：氧分压/吸入氧浓度,The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome the Berlin definition.JAMA,2012;307:d

6、oi:10.101.1001/jama.2012.5669,（五）ARDS临床表现,呼吸困难、窘迫 一般氧疗方法难以纠正,RR、HR加快 唇指发绀,可闻及干啰音或哮鸣音 后期出现湿啰音，双下肺为著,多数在原发病2-3天内发生,（六）ARDS的治疗措施,去除病因 防治肺水肿 改善气体交换：增加吸氧浓度，机械通气 防治肺损伤：抗炎，抗氧化，抗继发性肺损伤 防治并发症：VAP，气压伤，应激性溃疡，MODS/MOF 特殊治疗:降低肺动脉高压，血液净化，膜肺氧合,三、疾病护理,（一）护理问题,护理要点,1、抗休克急救护理,2、左髂内动脉栓塞术后护理,（二）护理要点,3、并发症：ARDS的护理,4、骨盆支

7、架外固定术护理,5、皮肤护理,6、心理护理,1.1生命体征观察： 加强对患者的病情观察，持续动态的监测患者的HR,ABP,CVP,RR、SPO2，维持HR120次/分，收缩压80-90mmHg,MAP65mmHg，CVP5cmH2O。 注意观察患者神志、面色、皮肤、口唇颜色及四肢的皮肤色泽及温湿度，并做好记录。 注意监测患者的尿量，维持每小时尿量0.5ml/kgh。 动态地观察患者的血常规、尿常规、凝血常规、肾功能、电解质及血气分析。,积极有序的抗休克治疗，维持有效循环，是骨盆骨折合并失血性休克救治成功的关键,1、休克护理,1.2做好液体复苏的管理：,输液，输血扩容是抗休克治疗的首要措施 快速

8、加压补液，扩充血容量 在对出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在80-90mmHg,保证重要脏器的灌注，并积极止血输液过程根据HR，MAP，CVP，尿量调整输液及输血速度，合理安排输液顺序，寻求复苏平衡点，注意观察有无肺水肿，心衰的表现 6小时内达以下复苏目标：神志改善、心率减慢、血压升高（MAP65mmHg、CVP8-12cmH2O）和尿量增加（0.5ml/kgh），同时监测血乳酸及碱缺失水平，因其与患者预后密切相关。,1、休克护理,1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根据缺氧情况调整氧流量，以迅速提高血氧含量 1.4严禁搬动患者：以免骨折断端再度擦伤血管、神经，

9、造成继发性损伤，引起更多出血 1.5及时止血：左髂内动脉栓塞术,2、左髂内动脉栓塞术后护理,2.1穿刺部位护理： 拔除导管后立即压迫止血 20 30 min，确定无活动性出血后用多层纱布加弹力绷带十字形加压包扎( 可触到足背动脉搏动为宜) 。 穿刺处肢体制动 6 h 以上，24 h 后松扎，松扎后穿刺处肢体制动 30 min，以利股动脉壁弹性恢复。 期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。,2、左髂内动脉栓塞术后护理,2.2症状护理： 观察 生命体征 意识状况 尿量 皮肤粘膜 双下肢感觉运动,监测 中心静脉压 血红蛋白 红细胞计数,以明确是否仍存在

10、休克及其程度 （是否存在再出血的可能）,2、左髂内动脉栓塞术后护理,2 .3骨盆骨折部位护理： 骨盆骨折骨盆兜带加压包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。,3.ARDS的护理,3.1机械通气的护理 密切监测呼吸机使用时各种参数： 呼吸模式选择同步间歇指令性通气（SIMV）+压力支持通气模式（PS），注意吸气末平台压不超过30-35cmH2O，防止气压伤。 适宜的呼气末正压（PEEP）值:能提高患者功能残气量，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。 小潮气量通气 （Vt6-8ml/kg),动脉血气监测：根据血气分析值调整呼吸机参数,每次调整后要密切观察氧饱合度变化。 呼吸的观察:观察呼吸频率、胸廓的起伏

11、，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调等，胸部听诊注意呼吸音的性质、长短、强弱等。 气道湿化护理：开启呼吸机湿化装置，湿化液选用 灭菌注射用水，保持病室适宜的温度和湿度 有效密闭气道，监测气囊压力：高容低压套囊压力在25-30cmH2O，每4小时监测一次,保持呼吸道通畅，按需吸痰： 根据患者咳嗽有痰、听诊有啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征及时吸痰 应用密闭式吸痰管，避免中断PEEP，以避免已打开的肺泡再次萎陷而出现严重低氧血症 吸痰后记录痰液的颜色、量及性质,3.2呼吸机相关性肺炎的预防 抬高床头30-45（本例患者床头抬高5-10） 患者行肠内营养期间，每4小时抽

12、胃潴留，防误吸，返流 严格执行手卫生 口腔护理每6小时一次 每日唤醒和评估能否脱机拔管，尽量缩短机械通气时间 呼吸机管道不定期更换，如有痰液、血液污染应及时更换 呼吸机管道积水杯应处于最低位，冷凝水应及时倾倒 每4小时监测气管内导管的套囊压力，使之保持在20cmH2O以上，可降低VAP的发病率,中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗 指南(2013)J.中华内科杂志,2013,6(52):524-543,3.ARDS的护理,4、骨盆支架外固定术后护理,4.1保持外固定架位置正确： 护士每天检查外固定架螺丝有无松动、钢针是否弯曲滑出，以防止因外固定架松动造成骨折移位。 体位移动

13、时应特别注意保护，必要时需拍片检查和调整外固定支架,4、骨盆支架外固定术护理,4.2加强术后钉眼护理 无菌敷料在钉眼周围覆盖 每日取75% 酒精行2 次消毒 局部保持干燥清洁 钉眼处有无渗出物、疼痛、发红、移位每日做 好检查，防止出现意外,功能锻炼 在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬， 除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。,5、皮肤护理,5.1压疮的预防： 采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险 使用气垫床预防压疮 每日温水擦浴2次，做好个人卫生 保持床铺清洁、干燥、平整 在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。 在病人入科后，在病人骶尾部

14、贴上水胶体敷料用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。,5、皮肤护理,5.2排便护理： 由于骨盆骨折便器放入很困难，所以患者只能用一次性中单，所以会阴部皮肤护理也相当重要。 每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥 肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。,5、皮肤护理,5.3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃 5.4加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。 5.5健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。,6、心理护理,评价,（三）效果评价,患者出血未控制时,护士严格进行控制性液体复苏,对病情全面综合地观察,为进一步手术止血治疗创造了条件,患者出现ARDS后，使用呼吸机期间，加强了机械通气的监测与气道管理，避免了气压伤及VAP等并发症发生,护理人员对压疮问题的高度重视,早期积极采取预防措施,提高预防意识，把压疮消灭在了萌芽状态,四、经验分享,密闭式吸痰管临床应用（图）,适应症 1 急性肺损伤，应用呼吸机条件较高者 2 高PEEP大于等于10cmH2O,高平均气道压大于等于 20cmH2O，长吸气时间大于等于1.5s 3 高FiO2大于等于0.6 4 开放系统吸引和断离呼吸机发生SaO2 明显降低者， 5 患有呼