门诊、急诊报销流程

1、.基本医疗保险门、急诊就医、报销须知：（一）就医方法1、 必须持贴有条形码的北京市医疗保险手册 （以下统称手册实名制就医，并按要求主动出示；2、 可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院或定点中医医院、a 类医院（每年评选一次）就医；3、 因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。（二）结算方法直接与定点医疗机构全额现金结算。（三）申报范围参保人员发生的符合基本医疗保险大额医疗互助基金支付的医疗费用，包括在定点医疗机构发生的普通门诊费用、急诊或急诊抢救留观未收入院的医疗费用。（四）申报须提交材料个人将医疗费用

2、单据及相关材料按时间顺序整理后， 交单位办理报销。 年度内第一次申报须超过起付线标准。1、 收据原件（必须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）2、 医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方（急诊加盖“急诊章”）3、 药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用明细）4、 急诊诊断证明或留观证明（诊断与就医时病情一致、限在非本人能选择的定点医疗机构就医时出具）（五）报销期限每个年度的年末 11 月份提交当年的报销单据及医保蓝本，如还在治疗期内，最迟截止到 12 月底必须提交。（六）报销标准1、在职人员（ 1）起付标准一个年度内门诊、 急诊医疗费用起付标准由累计超过 2000 元调整为累计超过 1800 元；

3、累计超过 1800 元费用中在定点社区卫生服务机构发生的费用，大额医疗费用互助资金支付比例由 60%调整为 70%。（ 2）报销比例参保人员发生的医疗费用， 起付标准以上部分， 由个人和医疗保险基金按比例分担： 大额医疗费用互助资金支付 50，个人负担 50 。（ 3）支付限额门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2 万元。基本医疗保险住院报销：1300元以下的自负，不于报销1300-7万自负 157 万以上全部自负.门诊费用报销报销最高支付限额在职职工 1800 元以上的费用50%最高 2 万元70 周岁以下退休人员1300 元70%以上费用70 周岁以上退休人员1300 元以上费用基本医疗

4、保险统筹和个人负担比例住院费用报销支付段三级医院二级医院一级医院1300个100统0个100统0个100统0以下人筹人筹人筹1300-1个15统85个13统87个10统90万1 万以个15统85个13统87个10统90上至 3万3 万以个10统90 个8统92 个5统95上至 4万4 万以个5统95 个3统97 个3统97上基本医疗保险每次住院结算1、 每次住院结算期为 90 天。大于 90 而小于 180 天的按照两个结算期计算（即每次住院最长为 90 天）2、 个人账户不足支付应付担的医疗费时不允许透支例：某人住院花费2000 元2000-1300=700 （可报销部分）700 15 =1

5、05（自己承担部分）个人总承担1300+105=1405元社保报销 595 元( 七 )、特殊病就医须知（一）特殊病的范围1 患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的；2 进行肾透析的；3 肾移植后服抗排异药治疗的。（二）特殊病报销办法1 报销办法视同住院；2 结算周期为360 天（自首次就医之日起计算）。（三）就医须知.1 选择一家医院作为特殊病的定点医院，特殊病的审批程序如下：（ 1） 可在个人选择就医的 1-5 家定点医院中认定一家，也可在定点中医、定点专科医院认定一家；（ 2） 本人提出申请，填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中 “个人申请 ”栏，应写明申请原因；（3） 由就医的二、三

6、级定点医院填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“确诊医院诊断证明 ”栏，应填写主要病情及疾病诊断，医院医疗保险办公室加盖公章；（4） 由用人单位提出意见，填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中 “单位意见 ”栏并盖章于每月 1-20 日持医保手册及审批表到区医保中心审批；（ 5） 360 天为一个结算周期；（ 6） 审批表医保中心、医院、个人各留存一份；2 特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方可按特殊病对待，在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。3 参保人员患有三种特殊病在治疗周期内，因病情需要，在特殊病指定定点医院住院治疗的， 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算，不

7、另收起付线。4 参保人员因病情需要，在特殊病指定定点医院以外的定点医院住院治疗的（中途转院除外）按新住院对待，另收起付线。5 患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费用。( 八 )、注意事项（一）基本医疗保险不予支付的医疗费用1.在非本人定点医疗机构就诊的；2.在非定点零售药店购药的；3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；5.因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的；6.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗；7 按照国家和北京市的规定应当个人自付的（例如：美容、矫型等）。（二）门诊开药量：1急性病不超过3 天量，慢性病不超过7

8、 天量，行动不便的患者可开两周量2离、退休人员患“十种病 ”（糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病）对于病情稳定需长期服用的同一种药物，可放宽不超过一个月的药量。（三）自费、自负部分1 起付线部分。2 自费药品。3 非适应症用药。4医保用药目录内需个人部分负担药品，个人负担10%5 使用贵重医用材料（单项费用超500 元的医用材料）个人负担50%。6 使用大型医用设备进行检查治疗（ct 、彩色多普勒检查、核磁等）及进行单项费用超过 200 元的检查治疗时，个人需负担8%7安装在体内的人工器官有最高费用标准限制，实际低于最高支付限额的按实际收费报销。.（1）心脏起博器：单腔的每套限报1.4 万元、双腔的每套限报1.8 万元、临时的每套限报6000 元。（2）心脏瓣膜：生物膜每套限报7000 元，机械膜每套限报8000 元。（3）人工晶体每只限报668 元。（4）人工关节：人工髋关节每套限报4500 元；人工膝关节每套限报5000 元；人工股骨头每套限报3300 元。（5）安装其它体内人工器官最高限报标准为18000