维持性透析患者高磷血症的干预..pptx

1、透析患者高磷血症的干预,李菁 一不小心占据了C位,慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD),CKD-MBD是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现： 钙、磷、甲状旁腺素（PTH）或维生素D代谢异常 骨转化、矿化，骨量、骨线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织钙化。,我国目前对CKD-MBD的治疗现状,很少早期监测与治疗-大多在严重SHPT（已出现骨骼畸形）才开始使用活性VitD制剂 治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（PTH、钙、磷） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷过高，转移性钙化发生，生存期缩短 甲状旁腺切除术（PTX）未得到普及

2、 透析不充分很常见,血磷与高磷血症,高磷血症的发生,血磷升高的危害,高磷血症的干预,内,容,看不见我看不见我,什么是血磷 高磷血症,哈哈你们看不见我,1,血磷,血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷 血清磷的正常参考值：0.741.39mmol/L。 血磷检测的适应证包括： 骨病；慢性肾脏疾病、透析患者；甲状腺手术后；慢性乙醇中毒；肾结石患者；维生素D缺乏；甲状腺疾病；肌无力；甲状旁腺功能亢进或减退症。,高磷血症,当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症 高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响 主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而引起的一系列临床症状,

3、高磷血症 的发生,哈哈你们看不见我,2,高磷血症的发生,肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。 当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。,肾功能进一步下降,高磷血症,经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？,食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。,透析治疗不能完全替代正常肾功能,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡,每日经

4、食物摄入磷900mg (指南：800-1000mg),经胃肠道吸收（吸收率60-86%）600mg,肾功能正常人每日经肾排出磷约600mg,血液透析平均每日清除血磷343mg (按每周共透析3次计算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄积量,血液透析患者 257mg,肾功能正常人群 0mg,腹膜透析患者285mg,血磷升高 对人体的危害,哈哈你们看不见我,3,骨折,心血管病变,肢体溃烂,血磷升高的症状和体征,多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。,皮肤瘙痒,骨痛,抽搐,血磷升高对人体的危害,血磷升高对人体的危害,血磷升高是导致血管

5、和软组织钙化的始动因素,血管钙化病例,组织钙化病例,血磷升高对人体的危害,血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高对人体的危害,高磷血症 如何干预？,哈哈你们看不见我,4,透析患者需要综合手段控制血磷,低磷饮食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。 而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。 所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日饮食磷摄入：8001000 毫

6、克,磷的种类不同，人体吸收不同,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：,有机磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类 尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%） 无机磷： 食品添加剂,40% 60%的磷被吸收,90% 100%的磷被吸收,常见含磷量相对较高的食物,避免食用含无机磷的食物,高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等,高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品,高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻酱,香肠,火腿,汉堡,咖啡,奶茶,碳酸饮料,啤酒,这些食物中的磷为无机磷，几

7、乎100%被人体吸收,磷结合剂作用原理,磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。 磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同而各异。,磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。,不同磷结合剂在胃肠道作用特点,碳酸钙在pH值为5 时磷结合力最强,醋酸钙、司维拉姆在pH值为7 时磷结合力最强,碳酸镧在pH3-7之间均能与磷强效结合,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. A

8、liment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,碳酸镧在胃肠道3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合,(十二指肠),(胃排空时),(空肠),(回肠),目前磷结合剂分为两大类：,传统磷结合剂： 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙) 含铝磷结合剂(氢氧化铝) 新一代不含钙铝的磷结合剂： 碳酸镧 盐酸/碳酸司维拉姆,含钙磷结合剂,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸

9、钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。 我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。,下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂,国内外权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者,无动力型骨病患者,动脉钙化患者,含铝磷结合剂,含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。,痴呆,骨软化,难治性小细胞性贫血,树脂类磷结合剂,树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷较高。 司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E等。,新一代磷结合剂-碳酸镧,碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。 碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好 常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多次服用后不良反