病理生理学课件：肝功能不全 (人卫版）

1、,肝功能不全,Hepatic insufficiency,病理生理学教研室 邱晓晓,2,Contents,3,概 述,（Introduction）,4,概述,5,正常肝脏的功能 代谢：糖、蛋白、脂肪 分泌：胆汁 合成：蛋白质、凝血因子 生物转化：药物、毒物、激素等 免疫：产生Ig和补体；Kupffer细胞,概 述,6,肝脏合成与分泌的主要蛋白质,7,主要在肝脏代谢的激素,8,肝脏细胞损伤,肝功能不全（hepatic insufficiency),9,是指肝功能不全的晚期阶段， 临床主要表现为肝性脑病与肾 功能衰竭(肝肾综合征)。,肝功能衰竭（hepatic failure),10,肝 功 能

2、不 全 常 见 病 因,11,一、肝功能不全的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,12,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,一、肝功能不全的常见病因,13,一、肝功能不全的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等,14,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性、原发性血色病等,15,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性、原发性血色病等 免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化等 营养性因素：饥饿、亚硝酸盐、黄曲霉素等,一、肝脏疾病的常见病

3、因,16,二、分类,急性肝功能不全 起病急骤、进展迅速，发病数小时后出现黄疸、休克，很快进入昏迷，具有明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭。,慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。临床上常因消化道出血、感染等诱因使病情突然恶化，进而发生昏迷。,17, 代谢障碍 水、电解质代谢紊乱 胆汁分泌和排泄障碍 凝血功能障碍 生物转化功能障碍 免疫功能障碍,肝功能不全时机体的功能、代谢变化,18,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,一、代谢障碍,19,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,一、代谢障碍,高胆固醇,20,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血

4、糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,一、代谢障碍,21,2.水电解质代谢障碍,22,肝性腹水,23,3.胆汁分泌排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍 可导致高胆红素血症或黄疸。 胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致 肝内胆汁淤积。,24,黄 疸,25,出血,DIC,凝血、抗凝、 纤溶过程失调,4.凝血功能障碍,26,5.生物转化功能障碍,胰岛素、ADS、 ADH、雌激素,27,蜘蛛痣,肝掌,28,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,六、免疫功能障碍,29,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy, HE),30,肝性脑病,31,肝性脑病（hepati

5、c encephalopathy,HE),在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改变、智力减弱、意识障碍等特征，并且这些特征是可逆的。,32,分类一,A型：为急性肝衰竭相关性脑病 B型：无内在肝病的门体旁路相关脑病 C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流相关的脑病,33,严重肝C坏死,肝脏不能处理 毒性代谢产物,门-体分流,毒性产物 绕过肝脏,内源性 肝性脑病,外源性 肝性脑病,分类二,34,35,按其病情进展，可分为4期， 肝性昏迷是最后阶段。,36,轻微性格、行为改变,期（前驱期）,37,睡眠障碍、行为失常,期（昏迷前期）,38,扑翼样震颤 Fla

6、pping tremor,39,昏 睡、精 神 错 乱,期（昏睡期）,40,肝性昏迷 (hepatic coma),期（昏迷期）,41,严重肝病,脑病,？,42,HE,二、肝性脑病的发病机制,43,（一）氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis),44,组织腺苷酸 分解,肠道AA.脱氨基 尿素分解,肾小管上皮细胞 分泌（谷氨酰胺）,尿素,胺盐,血氨,氨的来源与去路,45,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,NH3,NH3,ATP,尿素,（ 2NH3+CO2尿素+H2O 消耗 4ATP）,46,1、血氨增高的原因,47,（1）氨清除不足,肝受损,尿素合成减

7、少，氨清除不足,门-体分流,氨绕过肝脏进入体循环,48,肠粘膜 淤血、水肿,食物消化、吸收和排空 肠道细菌生长活跃,氨生成增多,肠蠕动 减弱,胆汁分泌 减少,（2）氨生成增多,抗生素,49,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨生成增加,（2）氨生成增多,50,肝肾综合征,（2）氨生成增多,51,碱中毒,（2）氨生成增多,52,肝硬化患者便秘时可用肥皂水灌肠吗?,酸透析,53,肌肉收缩加剧,（2）氨生成增多,54,谷氨酰胺 NH3,肾血管,小管腔,肾小管上皮细胞,酶,（2）氨生成增多,55,呼吸性碱中毒,肾小管泌H,NH3弥散入血,肾小管酸中毒,碳酸酐酶 抑制剂利尿,（2）氨生成增多,56,2.氨对

8、脑的毒性作用,57, 抑制-酮戊二酸脱氢酶干扰三羧酸循环ATP NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 抑制丙酮酸脱氢酶活性乙酰辅酶A生成ATP Na+、K +-ATP酶活化，消耗ATP,NH3,NH3,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,(1)干扰脑的能量代谢,58,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶复合体,NH3,-氨基丁酸,KGDH,59,（2）使脑内神经递质发生改变,兴奋性神经递质、抑制性神经递质,60,兴奋性神经递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 抑制性神经递质谷氨酰胺、-氨基丁酸增多

9、,氨中毒时：谷氨酸先增加后减少,（1）使脑内神经递质发生改变,61,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶复合体,-氨基丁酸,KGDH,-氨基丁酸转氨酶,62,与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,细胞,Na+-K+-ATP酶,Na+,Na+,K+,K+,NH3,(3)氨对神经细胞膜的抑制作用,干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性,63,严重肝病患者体内蛋白质代谢产生的一些 生物胺（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺），与正常 神经递质多巴胺和去甲肾上腺素在结构上很相 似，但其生理效应极低，不能正常地传递神经 冲动，故

10、称之为假性神经递质。,（二）假性神经递质学说 （False neurotransmitter hypothesis）,64,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,去甲肾上腺素,苯乙醇胺,多巴胺,羟苯乙醇胺（鱆胺）,正常神经递质,假性神经递质,65,66,gut,brain,酪胺 苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,正常代谢,liver,67,苯丙氨酸,多巴胺,去甲肾上腺素,多 巴,酪氨酸,多巴胺,-羟化酶,多巴脱羧酶,68,肝功能衰竭,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,酪胺 苯乙胺,酪胺,苯乙胺, ,羟苯乙

11、醇胺,苯乙醇胺,-羟化酶,假性神经递质,取代正常神经递质,神经冲动传递障碍,昏 迷,部位？,70,脑干网状结构 上行激动系统,71,意识,脑干（网状结构上行激动系统）,间脑,大脑皮质,兴奋性,觉醒状态,突触,神经递质,去甲肾上腺素 多巴胺,72,昏迷,脑干（网状结构上行激动系统）,间脑,大脑皮质,兴奋性,抑制状态,突触,神经递质,假性 神经递质,73,大脑基底核,调节肌张力、协调肌群运动、保持身体姿势,74,情绪、性格、记忆、自主神经活动,假性神经递质增多,取代正常神经递质,大脑边缘系统功能失常,性格、行为异常,大脑边缘系统,75,L-dopa治疗肝性脑病？ L-dopa,多巴脱羧酶,DA,-

12、羟化酶,NE,76,（三）氨基酸失衡学说 amino acid imbalance hypothesis,苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸,亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸,77, 正常：BCAA/AAA=33.5 肝性脑病：BCAA/AAA=0.6 1.2,（三）氨基酸失衡学说,肝功能,胰岛素,促进骨骼肌 摄取、利用BCAA,胰高血糖素,胰高血糖素胰岛素,分解代谢合成代谢,蛋白质分解,AAA,AAA在肝脏内转化、分解,BCAA,1.血浆氨基酸失衡的原因,血氨,79,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,羟化,脱羧,-羟 化,5-羟色a

13、a,5-羟色胺,羟化,脱羧,色aa,80,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑 制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。 脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为 它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,81,2.血浆氨基酸失衡与肝性脑病,补充BCAA,82,（四）-氨基丁酸学说 （GABA hypothesis）,GABA作用示意图,84,85,锰 硫醇 短链脂肪酸 酚 吲哚,（五）其它,86,锰：星形胶质细胞病变，影响谷氨酸摄取及代谢 硫醇：抑制尿素合成、抑制线粒体呼吸过程 短链脂肪酸：抑制脑细胞Na+、K+-ATP酶活性、 抑制脑能量代谢及氨的分解代谢 酚 吲哚,87,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷

14、氨酰胺,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT 正常递质,GABA中枢 抑制作用,+谷氨酸,88,三、肝性脑病的影响因素,氮负荷增加 上消化道出血、高蛋白饮食、氮质血症、碱中毒、便秘等 血脑屏障通透性增强 缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症 脑敏感性增加 止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧,89,四、HE防治的病理生理基础,减少氮负荷 防止上消化道大出血 保持大便通畅 慎用止痛、镇静、麻醉药,90,(二)降低血氨,降低肠道PH值乳果糖 应用谷氨酸或精氨酸 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 抑制肠道细菌生长,四、HE防治的病理生理基础,91,（三）提供正常神经递质 L-d

15、opa （四）纠正氨基酸失衡 以BCAA为主的氨基酸混悬液 （五）肝移植,四、HE防治的病理生理基础,92,93,概 念,94,肝性功能性肾功能衰竭 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。 肝性器质性肾功能衰竭 主要病理变化是肾小管坏死。,肝肾综合征的类型,95,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、 肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶 缓激肽,PGE2 ET TXA2LTs ,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,96,1.掌握 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病 肝肾综合征的概念及其英语词汇 肝性脑病的发病机制 2 .熟悉 肝性脑病的诱因 3 .了解 肝脏疾病的常见病因 肝功能不全的发生机制 肝肾性综合征的发病机制 肝性脑病的防治原则,97,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，