病理生理学课件：第十七章 肾功能不全

1、第十七章 肾功能不全 (Renal insufficiency),温州医学院病理生理教研室 宋张娟,第一节 概 述 (Introduction),肾脏生理功能,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟VD3 前列腺素 肾素,肾功能不全,各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使内环境紊乱和多系统器官功能障碍，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合症。,分 类,第二节 急性肾功能衰竭 （acute renal failure, ARF）,概念 病因及分类 发病机制 机体代谢功能变化 防治原则,ARF ：是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

2、主要表现：尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,概 念,病因与分类,acute prerenal failure,acute intrarenal failure,acute postrenal failure,(一) 肾前性ARF,定义： 由于肾灌流量急剧下降所引起的 ARF(功能性) 病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection,（循环衰竭）,(二) 肾后性ARF,（尿路阻塞）,定义：指从肾盂到尿道外口任何部位 的尿路急性梗阻

3、所引起的ARF。 病因：泌尿道周围肿物压迫， 结石 ；前列腺病变 特点：早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复； 长期梗阻，肾皮质萎缩。,(三) 肾性ARF,定义： 由于肾脏器质性病变所引起的ARF （急性肾实质损伤） 。 病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN),ATN的病因,（1）肾脏缺血,（2）肾中毒,金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等,肌红蛋白 血红蛋白 尿酸,(三) 肾性ARF,关键环节：GFR,有效滤过压= 毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）,发病机制,肾血管因素 肾小球

4、因素 肾小管因素 其 它 因 素,发病机制,（一）肾血管因素,（一）肾血管因素,1、肾血管收缩，肾血流减少,儿茶酚胺增多、血管紧张素增多、 肾激肽释放酶激肽系统作用,2、肾血管内皮细胞肿胀,3、肾内DIC,肾血管内微血栓形成,肾小球,（二）肾小球因素,肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,1、肾小球有效滤过压降低,（二）肾小球因素,（二）肾小球因素,2、肾小球超滤系数降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA,（三）肾小管因素,肾小管阻塞 见于异型输血、 挤压综合征、 磺胺结晶等所致ATN,（三）肾小管因素,（三）肾小管因素,原尿回漏 ATN且基底膜断裂原尿回漏尿量 间质水肿，压力压迫

5、肾小管、血管阻塞 加重、肾小管缺血加重GFR,肾损害加重。,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,机体功能与代谢变化,少尿型和非少尿型,少尿期(oliguric phase),恢复期（recovery phase）,多尿期 （diuretic phase）,少尿型ARF,少尿型ARF,少尿期 1、尿的变化 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下 尿钠增高， 尿比重降低 血尿、蛋白尿、管型尿,肾前性与肾性ARF坏死的比较,2、水中毒（water intoxication） 原因：肾排水；ADH分泌；分解代谢 内生水

6、 影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。,少尿期,少尿型ARF,3、高钾血症*（hyperkalemia） 原因： 排钾 组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 摄钾增多 4、高镁血症,少尿型ARF,少尿期,5、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,6、 氮质血症（azotemia） -肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,少尿型ARF,少尿期,“死亡三角”,少尿型ARF,少尿期,酸中毒,低血钠,高血钾,特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠， 低血压、低钾等。

7、 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。,少尿型ARF,多尿期,多尿机制： 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除,少尿型ARF,多尿期,特点： 持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,少尿型ARF,恢复期,概念 -患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而是正常或略有增加（400-1000ml/d）。 原因: 同前,非少尿型ARF,特点: GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩 障碍（尿多比重低）。,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小

8、管内压以增加GFR,防治原则,（二）治疗,1.纠正水、电解质紊乱, 持“量出为入”的原则 预防和处理高钾血症,2.纠正酸中毒,3.控制氮质血症,4.防治感染,5.合理提供营养,6.血液净化疗法,防治原则,第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure, CRF）,概念 病因 发展过程 发病机制 机体功能代谢变化 防治原则,各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRF。,概念,病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病

9、,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎、多囊肾 肾结核,高血压性肾小动脉硬化 结节性动脉周围炎,肿瘤、尿路结石 前列腺肥大,发展过程,发展过程,发病机制,1.健存肾单位学说 2.矫枉失衡学说 3.肾小球过渡滤过学说,肾脏疾病持续 破坏肾单位,健存肾单位 代偿性肥大,肾单位进行性减少,肾功能代偿期,早期,晚期,肾功能失代偿,1. 健存肾单位进行性减少,发病机制,功能代谢变化,泌尿功能变化 氮质血症 水、电解质、酸碱紊乱 肾性高血压 肾性贫血 出血倾向 肾性骨营养不良,泌尿功能变化 1. 尿量的变化 （1）夜尿 （2）多尿：尿量大于2000ml/天 机制： 渗透性

10、利尿及远端流速加快； 髓质高渗环境破坏浓缩功能 肾小管对ADH反应减弱； （3)少尿 尿量低于400ml/天。 残存肾单位太少,功能代谢变化,2. 尿渗透压的变化,（2）等渗尿：固定在1.0081.012,（1）低渗尿：只能达到1.020 (正常尿相对密度为1.0011.035),泌尿功能变化,功能代谢变化,3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿,泌尿功能变化,功能代谢变化,功能代谢变化,氮质血症,血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。,常用指标： 血

11、浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR20%, BUN200mg/dl. BUN与GFR呈反比函数关系,功能代谢变化,氮质血症,血浆肌酐（plasma creatinine） 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐浓度,功能代谢变化,氮质血症,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,1、水中毒、水肿与脱水,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,2、Na+ 肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠 某些伴高血压的CRF病人+高盐（补钠）高

12、钠 充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,3、K+,少尿 严重酸中毒 并发感染 钾盐应用过多 钾的摄入过多,高钾 血症,低钾 血症,钾的摄入过少 腹泻,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,4、钙、磷代谢障碍,血磷,血钙,GFR 排磷 血磷 血钙 继发性 甲状旁腺功能亢进 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷维持正常,肾 功 能 不 全 期,衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血 肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),发病机制,血磷,功能代谢变化,原因 高血磷； VitD代谢障碍； 体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收

13、 影响 手足搐搦,血钙,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,5、代谢性酸中毒,早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少 晚期 固定酸排出减少引起代酸。,功能代谢变化,肾性高血压,肾 脏 疾 病,GFR,肾灌注量,肾实质破坏,舒血管物质（PGE2等）,肾素分泌,Na+,H2O潴留,AT,血容量,高 血 压, 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质 （如，甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）,功能代谢变化,肾性贫血, 骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放 抑制凝血 血小板功能异常（粘附性下降，与血肌酐相关）,功能代谢变化,出血倾向,是指CRF时的严重并发症，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,功能代谢变化,肾性骨营养不良,GFR,1,25-(OH)2D3,Acidosis,毒性物质,肠钙吸收,骨盐沉着障碍,骨盐溶解,血P,血Ca,降钙素,PTH,肾性骨病,骨Ca,CRF,排P,防治原则,原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法 hemodialysis (人工肾） peritoneal