微创舒适拔牙术PPT

1、微创舒适拔牙术 牙拔除术（extraction of teeth） 是口腔颌面外科最基本、应用最广泛的手术 也是治疗牙病和由其引起的局部或全身疾病的手段,拔牙的适应证,1. 严重龋坏牙 2. 晚期牙周病，牙松动 3. 牙髓坏死 4. 额外牙，错位牙，埋伏牙 5. 阻生牙 6. 乳牙滞留 7. 牙外伤 8. 治疗需要的牙 9. 病灶牙 10. 其他,拔牙的相对禁忌症,（一）心脏病有近期心肌梗死病史者 心绞痛频繁发作者 严重房室传导阻滞者 （二）高血压 治疗后血压高于180/100mmHg （三）造血系统疾病（血液病） 1、贫血 2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症3、 白血病4、恶性淋巴瘤5、出血性疾

2、病 （四）糖尿病拔牙时血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜 （五）甲状腺功能亢进 拔牙时应在本病控制后静息脉搏100次/分以下 基础代谢率在+20%以下 （六）肾疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙 对各种慢性肾病应判定肾的损害程度 （七）肝炎急性肝炎期间应暂缓拔牙慢性肝炎肝功能有明显损伤者术前应作凝血酶原时间检查 （八）妊娠在怀孕的第4、5、6个月期间进行拔牙或手术较为安全 （九）月经期一般认为应暂缓拔牙 （十）急性炎症期急性炎症期是否可以拔牙应根据炎症的性质炎症的发展阶段，细菌的毒性手术的难易程度，全身健康情况而定 （十一）恶性肿瘤 1、牙位于恶性肿瘤或已被肿瘤累及一般应与

3、肿瘤一同切除2、牙位于肿瘤放射治疗部位应在放疗前7-10天拔除或完成治疗3、放疗后，一般认为3-5年内不应拔牙 十二）长期抗凝药物治疗 1、停药待凝血酶原时间恢复至接近正常时可拔牙2、不停药时，术中、术后仔细采用止血措施 十三）长期肾上腺皮质激素治疗此种病员拔牙可导致危象的发生 十四）神经精神疾病 帕金森病 癫痫等,微创技术,20世纪末出现了“微创外科” (minimally invasive surgery，MIS) 微创概念 1985年 Payne医生提出。 微创外科是指凡能减少(或最小侵袭)患者机体组织器官、生理以及精神心理创伤的手术。 发展为微创医学(minimally invasiv

4、emedicine。MIM),微创拔牙,微创理念：考虑如何用最舒适的方法、用最小的力，最小的拔牙创，最短的时间按计划拔除患牙。 微创设备：微创牙挺，契合拔牙钳，仰角涡轮手机，加长型阻生齿车针，超声骨刀，微型动力系统种植机,牵牙器,水激光等。 其它辅助器械：金属吸唾管，颊拉钩，骨膜分离器，咬合垫等。 无痛技术：目前主流的无痛技术采用法国碧兰公司生产的无痛注射仪及“碧兰麻”。 笑气、丙泊酚。,微创拔牙器械盒装,微创牙挺(Luxator),传统与微创的对比,传统牙挺拔牙是通过使用杠杆力、轮轴力和楔力来拔牙，主要使用杠杆力。使用杠杆力经常会造成牙龈撕裂、牙槽骨折断的情况发生。 微创拔牙挺使用时不需要锤

5、击增隙的操作，在施力的方式上主要以轮轴力和楔力为主，不使用杠杆力避免了相应的不良反应。,契合根尖牙钳,细以及锋利的头可以牢固地夹持根尖, 坚硬的钳尖不会折断 上面的齿状设计不容易产生滑动,FAF150,F150,契合根尖钳 v.s. 标准钳,喙的形状非常符合牙齿形状便于夹持。,气动手机和外科专用切割针,头部是450仰角，适合口腔深部手术的操作 头部体积更小，减少对视线的阻挡。 手机的喷水气方式：涡轮机直接将大量水雾喷在整个牙体上，进行大面积冷却。冲击式气动手机的目的是对牙体组织进行破坏性切割，冷却水呈柱状直接喷在车针头部，避免将空气直接喷入伤口，减少皮下气肿的发生。 外科专用切割针，长 、纹理

6、不同。,超声骨刀,1、可实现高效的超声骨切割和精密切、钻、刨、磨、刮等操作。 2. 在临床应用中具备四大优势： a超声切骨，刀头无高速旋转，无旁振。有效保护神经和血管； b冷超声模式，40度低温切割，无热损伤。 c超声止血。 d骨渣吸引功能，术野清晰。缺点 速度慢 成本高。,微型动力系统种植机,无创垂直牵牙器,在拔牙过程中保留完整的唇侧骨板是即刻种植是否能成功植入的关键因素，也是影响美学效果的重要因素。大部分患者的颊侧骨板很薄。对于前牙（尖牙-尖牙），唇侧骨壁的平均宽度为0.8mm，而对于后牙（前磨牙）部位，平均宽度为1.1mm。 传统拔牙术中，以邻近的骨为支点来挺出患牙会导致邻近骨损伤，使用

7、拔牙钳使患牙从牙槽窝中脱位经常造成牙槽窝变形。这会导致保持牙槽骨完整性很困难，硬组织破坏会导致将来的修复困难 这种新型的垂直牵引拔牙系统，至少从概念上讲，如果应用成功，通过在牙根长轴上应用牵引力导致牙周膜撕裂，能够对骨的创伤最小化，并在不扩大牙槽窝的情况下拔除患牙。,操作步骤,接待诊疗工作 治疗前 治疗中 治疗后,治疗前,与患者打招呼，作自我介绍，倾听患者意愿，观察患者一般状态，例如疲态，紧张等。 交谈采集病史 1.一般项目 建立病史档案，一般社会情况。 2.主诉 病史提供者的语言描述口腔问题，就诊原因。 3.现病史。 4.既往史，全身健康状态。 5.家族史。 以上信息主要通过患者及患者家人获

8、得。 做全面的口腔检查-整体治疗方案。,注意事项,与患者充分沟通，了解患者的迫切需求。 借助语言 肢体等沟通形式，以及设备（如减压球）来缓解患者的恐惧 焦虑等情绪。 制定患者可以接受的治疗方案。 确定方案后，助手要及时全面的准备治疗需要的器械和材料。 医生要向患者交代诊疗过程中可能出现的情况，与患者约定暂停治疗的手势等。,治疗中,时刻关注患者的感受。 避免除诊疗行为以外的干扰。 减少不必要的噪声。,注意事项,医生可以向患者介绍诊疗已进行到的阶段，让患者了解他/她自己的治疗过程。 医生用舒缓，轻柔的语气与患者沟通，缓解患者的恐惧，焦虑的情绪（同时表现出医生诊疗过程的专注）。 诊疗过程中，尽量避免

9、对医生和助手的干扰，医生和助手也要避免因自身原因而暂停治疗（如确实需要暂停治疗需告知患者征求同意。） 要严格按照各项诊疗行为的操作规范，表现足够及充分的专业性。,治疗后,交代注意事项。 确定联系方式，约定复诊时间。 整理病历资料。 电话回访，跟进整体治疗方案。,注意事项,医生须向患者介绍本次治疗的效果，交代注意事项以及可能出现的情况，治疗预期的诊疗效果。 二次确认联系方式，确保患者在有不适时可以联系到医生或者护士。 及时回访，出现问题时积极主动查找原因，不要用生冷，敷衍的态度来回答患者的疑问。 及时整理病历资料，保证每一次的诊疗过程都有明确的记录。,术前准备,调整椅位灯光 患者舒适，术者操作便

10、利。 体位 1、病员拔牙多采用坐位。 2、术者一般应立于病员的右前方，拔下前牙时应立于病员的右后方。 手术区准备 1、应用的器械及敷料应严格的灭菌。 2、消毒术野、术区准备及消毒 3、术者洗手，浸泡戴无菌乳胶手套,麻醉技术,麻醉方式：表面麻醉，浸润麻醉（皮丘注射法，骨膜下注射法，牙周膜注射法），神经阻滞麻醉。 操作： 棉球擦干注射部位唾液。 涂表麻膏，来回涂擦至粘膜表麻出现褶皱。 在给患者进行注射时，倾斜进针，进针及出针快，推药慢。（阻滞麻醉需注意回抽）,阻滞麻醉要点,1.上牙槽后神经 阻滞麻醉 麻醉区域及效果 除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙，牙槽突及其颊侧的牙周膜，骨膜，牙龈粘膜可被麻醉。

11、 进针点 上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟作进针点。 患者体位 坐位，头维后仰，上颌合平面与地平面成45度，半张口。 注射方向 注射针与上颌牙的长轴成45度，向上后方内方刺入。进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，即可注入麻醉药液1.5-2ml。,2.腭前神经阻滞麻醉 麻醉区域及效果 同侧磨牙，前磨牙腭侧的粘骨膜，牙根及牙槽骨等组织。 进针点 上颌第二或第三磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处。 患者体位 坐位，头后仰，上颌合平面与地平面成60度，大张口。 注射方向 注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭粘膜，向上后方推进至腭大孔，直达骨面，向后上外。注射量：0.5m

12、l 。,3.鼻腭神经阻滞麻醉 麻醉区域与效果 两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧粘骨膜和牙槽骨。 进针点 腭侧粘膜，左右尖牙连线与腭中缝的交点。 患者体位 坐位，头后仰，上颌合平面与地平面成60度，大张口 注射方向 自腭乳头基底部入粘膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约0.5cm。注射量：0.3-0.5ml。,4.眶下神经阻滞麻醉 麻醉区域与效果 同侧下眼睑，鼻，眶下区，上唇，上颌前牙，前磨牙，以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽骨，骨膜，牙龈和粘膜等组织。 患者体位：坐位，头后仰。 口外进针点 眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1cm处，鼻翼外侧1cm处。 注射方向 用左手扪出眶

13、下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45度，向上后外进针约1.5cm，注射量：1-2ml。 口内进针点 上颌侧切牙根尖口腔前庭。 注射方向 注射针与上颌中线呈45度，向上后外进针约2cm。注射量：1-2ml。,5.下牙槽神经阻滞麻醉 麻醉区域与效果 同侧下颌骨，下颌牙，牙周膜，前磨牙至中切牙的唇颊侧牙龈，黏骨膜及下唇。 进针点 颊脂垫尖，翼下颌韧带皱襞中点外侧0.3-0.5cm，下颌磨牙颌平面上1cm。 患者体位 坐位，大张口，下颌牙平面与地面平行。 注射方向 自腭乳头基底部入粘膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约0.5cm。注射量：

14、0.3-0.5ml。,6.舌神经阻滞麻醉 麻醉区域与效果 同侧舌侧牙龈，黏骨膜，舌前2/3粘膜，同侧口底粘膜。 进针点 与下牙槽神经阻滞麻醉相同。 患者体位 坐位，大张口，下颌牙平面与地面平行。 注射方向 下牙槽神经阻滞麻醉时退出1cm。注射量：1ml。,7.颊神经阻滞麻醉 麻醉区域与效果 同侧下颌磨牙的颊侧牙龈，粘骨膜，颊部粘膜，肌和皮肤。 进针点 与下牙槽神经阻滞麻醉相同。 患者体位 坐位，大张口，下颌牙平面与地面平行。 注射方向 下牙槽神经阻滞麻醉时至肌层，粘膜下注射。注射量：0.3-0.5ml。,基本方法及操作步骤 完成术前准备各项工作及麻醉效果肯定后 按下列步骤操作 1、分离牙龈 2

15、、挺松患牙 3、安放牙钳 4、拔除患牙：摇动，扭转，牵引 5、拔牙创的检查与处理,牙挺使用时的注意事项 （1）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙也需同时拔除 （2）龈缘水平处的颊侧 和舌侧骨板一般不应作为支点（阻生牙除外） （3）必须以手指保护，以防牙挺滑脱 （4）用力有控制，挺刃的用力方向必须正确,术后处理,检查牙根 检查牙龈 刮净牙槽窝 复位颊舌侧骨板 缝合创口 压迫止血 冰敷，止痛药，抗生素及激素的应用,（一）各类牙的拔除方法 由于每个牙都有自己的形态特点和不同位置 故在拔除时亦各有特点,1、上颌切牙 上颌切牙均为单根牙，根似圆锥形 唇侧骨板较薄。拔除时用摇动及旋转力量,2、上颌尖牙 上颌尖牙

16、牙根为口内最长 牙根之横切面为椭园形并 略呈三角，唇面较宽 拔牙时先使用摇动力量 唇腭侧向反复摇动 然后再加用旋转力量并向唇侧向合面拔出,3、上颌前磨牙 上颌第一前磨牙牙根的近颈部2/3多为单根 横切面似哑铃形 在近根尖的1/3或1/2处分为二根 均较细易折断，断后取出不易 上颌第二前磨牙多为单根 拔牙时应控制力量 开始向颊腭侧摇动的力量应较小 用力应向颊侧较大，避免用旋转力,4、上颌磨牙 上颌第一磨牙为三根牙，拔除较困难 拔除该牙时主要用摇动力量 向颊侧的力量应较大，不能用扭转力 牵引拔除的力量向颊侧，向合面 上颌第二磨牙形态与第一磨牙相似 但根较短，上颌第三磨牙多为锥形根 拔除都较容易,上

17、颌第一、二磨牙拔除术,5、下颌切牙及尖牙 下颌切牙及尖牙形态类似 切牙较短较细。 拔除时必须在唇舌侧向充分摇松后始 用牵引力量拔除，拔除下尖牙时 可稍加旋转力,下颌切牙及尖牙拔除术,6、下颌前磨牙 下颌前磨牙牙根多较直并略呈锥形 有时较细，颊侧骨板较薄 拔除时主要摇动力量为颊舌向 向颊侧力量较大 也可试加旋转力 牵引拔牙的力量为颊侧和合面,7、下颌磨牙 下颌磨牙一般有近中，远中二根。 下颌第一磨牙根分叉较大，故拔除较难 下颌第一磨牙拔除时主要摇动力量为颊舌向 并向舌侧加大力量并向舌侧、向合面拔除 牛角钳可用于拔此牙 下颌第二、三磨牙 拔除方法基本同下颌第一磨牙,下颌磨牙拔除术,（二）牙根拔除术

18、 牙根拔除术包括残根和断根的拔除 二者情况不同，残根拔除较易 术中断根的拔除较难，故应尽量避免,较常应用的方法 1、根钳拔除法 高位残根或断根，可直接钳夹拔除或去少量骨拔除。注意尽可能多夹，防夹碎。,2、牙挺拔除法 使用牙挺的力是为楔力 旋转及橇力的配合使用 常用牙挺有：根挺和根尖挺，微创挺，可分为直、弯两种。,用牙挺拔除残根时应注意 （1）牙挺插入部位应在根面与牙槽骨之间 （2）使用牙挺开始用楔力及旋转力，但主要为楔力 （3）使用橇力时，应以牙槽间隔为支点， （4）拔除两个以上残根时，应先挺出一根 再将剩余牙根向牙槽已空方向挺出 （5）多根牙之残根连合未分开且牢固者 应用牙挺分开或磨开，再分

19、别取出。,牙挺拔除断根时应注意 （1）取断根时应光线明亮，视野清楚 器械合适，切忌盲目操作 （2）断根时，如为一斜面，根挺应从斜面较高一侧插入 （3）根尖部断根者，可试用牙科探针 或根管扩大针插入根管内，将根尖带出 （4）多根牙的断根使用牙挺无效时 可将牙槽中隔去除至根断面以下，再用牙挺 （5）下颌磨牙的断根如一根已拔除 另一根用挺无效时，可选一三角挺挺出,3、翻瓣去骨法,瓣的设计：要求血运足（蒂的宽度）；大小足够；全厚；切口下有骨支持；防止损伤神经。 去骨：用骨凿或钻，避免损伤鼻底及上颌窦。常用于埋藏、低位阻生或经上颌窦取根,切口注意血运，常用角形，梯形或弧形。 去骨不宜太多，缝合前要彻底清

20、理伤口。,常用翻瓣去骨法步骤 （1）切开 作一“L”形或梯形切口 注意缝合的缝线下方要有骨支持 以利伤口愈合，同时防止损伤神经 （2）翻瓣 用骨膜分离器剥离粘骨膜 （3）去骨拔根 去骨高度一般为断根长度的1/2 （4）修整骨缘及缝合伤口,4、进入上颌窦内的牙根拔除法 牙根进入上颌窦者 多见于上颌第一、二磨牙拔牙时 以上颌第一磨牙的腭侧或第二磨牙的 近中颊根最为常见,进入上颌窦的牙根有三种情况 （1）牙根完全进入上颌窦内 （2）牙根位于窦底粘膜下 （3）牙根穿破窦底粘膜 但牙根仍粘附在窦底粘膜上,取出方法 （1）翻瓣去骨法 如断根为上述后二种情况 在去骨后直视取出 （2）冲洗法或碘条填充拉出法

21、（断根进入上颌窦时） （3）上颌窦根治术,阻生牙拔除术 阻生牙（impacted tooth） 指由于各种原因（骨或软组织障碍等） 只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙 常见的阻生牙为下颌第三磨牙 上颌第三磨牙及上颌尖牙,一、下颌阻生第三磨牙拔除术 下颌第三磨牙（简称智牙） 是阻生牙中最常见的 此牙最常引起 反复发作冠周炎,（一）应用解剖 下颌阻生牙常被包埋于厚的颊侧牙槽突 （还有外斜线加强的） 和较薄的舌侧牙槽突骨板之间。 下颌阻生牙的牙根多较邻牙短 有2根、3根，合并根，锥形根及u形根5种,（二）适应症与禁忌证 1、预防第二磨牙牙周破坏 2、预防龋病 3、预防冠周炎 4、预防邻牙

22、牙根吸收 5、预防牙源性囊肿及肿瘤发生 6、预防发生疼痛 7、预防牙列拥挤 以上为拔除阻生牙的适应证 其禁忌证与一般牙拔牙禁忌证相同,（三）临床分类 1、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系可分为三类 第I类在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间 有足够间隙可以容纳阻生第三磨牙冠的近远中径 第II类 下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大 不能容纳阻生第三磨牙冠的近远中径 第类 阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内,I类,II类,III类,2、根据阻生牙在骨内的深度，可分三种位置 （1）高位牙的最高部位平行或高于合平面 （2）中位牙的最高部低于合平面 但高于第二磨牙牙颈部 （3）低位牙的最高部低于第

23、二磨牙颈部 包括骨埋伏阻生,根据阻生智齿的长轴 与第二磨牙长轴的关系分为七种 垂直阻生 水平阻生 近中阻生 远中阻生 颊向阻生 舌向阻生 倒置阻生,根据在牙列中的位置 分为三种位置 颊侧移位 舌侧移位 正中位,（四）术前检查 询问病史详细检查 1、口外检查 2、口内检查 3、X线检查,（五）阻力分析 1、牙冠部阻力 2、牙根部阻力 3、邻牙阻力,（六）拔除方法 1、常规消毒麻醉铺巾 2、切开及翻瓣 3、去骨 4、分冠分根,（七）各类不同阻生牙的拔除,垂直位,远中倾斜,前倾位,水平位,（八）拔牙创的处理 1、避免唾液进入牙槽窝，与血液混合 形成质量不佳的血凝块 影响拔牙创愈合 2、清理干净创口

24、3、切口缝合,二、上颌阻生第三磨牙拔除术 （一）分类 1、上颌阻第三磨牙可根据其在骨在深度分类为 低位阻生牙牙冠与第二磨牙合面平行， 中位阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙合面与颈部之间， 高位阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙颈部或与之相平,2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 可分,3、根椐阻生牙与牙弓之间的关系 可分为 颊侧错位 舌侧错位 正中位,4、根据阻生牙与上颌窦的关系 可分为 与窦接近（SA） 不与窦接近（NSA）,（二）适应证 1、牙本身龋坏 2、与邻牙间食物嵌塞 3、无对合牙而下垂 4、部分萌出，反复产生冠周炎 5、咬颊或磨擦颊粘膜 6、有囊肿形成 7、妨碍下颌运动 8、压

25、迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛 9、妨碍义齿的制作及戴入,（三）拔除方法 1、嘱病员半开口，使颊部松驰及易拉开口 然后切开翻瓣， 2、用骨凿去除复盖牙冠的骨质 使牙冠暴露至少达最大周径以上 3、牙挺从近中颊角处插入 将牙向颊侧向远中方向挺出 4、处理拔牙创后缝合,上颌阻生第三磨牙拔除方法,三、上颌阻生尖牙拔除术 尖牙对牙颌系统的功能和美观甚为重要 故对其拔除应持慎重态度,（一）阻生原因 1、发育和萌出过程的影响 2、解剖因素的影响,（二）上颌阻生尖牙的分类 第I类 阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位 垂直位或非垂直位 第类阻生尖牙位于唇侧，亦多呈水平位 垂直位或半垂直位， 第类阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧 而牙