第四章以人为中心的健康照顾.ppt

1、第四章 以人为中心的照顾,学习要求,掌握全科医学在医学实践中以人为中心的理念和宗旨 理解生物医学模式和生物-心理-社会医学模式的内涵。 学会以人为中心应诊的基本要素及技巧，尊重和维护患者的权利，树立“理解病人、尊重病人、医学康复”的新理念，建立“预防、治疗、康复”三结合的医疗服务体系。,目录,不同医学模式下医生关注中心不同,以人为中心照顾的基本点,以人为中心的应诊,案例一 男性56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。,案例一 眼底检

2、查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化及脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。,第一节 不同医学模式下医生关注中心不同,模式（model）是指在某一领域中科学地指导人们观察、解决问题的思维和行为方式。 医学模式（medical model）：是在医学科学发展、实践中逐渐形成的观察和解决医学领域问题的基本思想和主要方法。,其核心是拥有什么样的医学观。,医学史上大约经历了以下模式历程： 生灵主义医学模式 自然哲学医学模式 机械论

3、医学模式 生物医学模式 生物-心理-社会医学模式,生物医学模式以疾病为中心 （一）生物医学模式的内涵及其关注中心 将人看成是由细胞、分子、组织、器官和系统组成的生物人，疾病是人体细胞、组织和器官等的结构异常、代谢失调、功能紊乱，每种疾病必然都可以确定出生物或物理的特定病因。,（二）生物医学模式的成就及缺陷 1.生物医学模式的成就 生物医学模式使自然古老的医术变成了一门真正的科学。 （1）传染性疾病、寄生虫病和感染性疾病得到有效控制 （2）奠定了实验研究的基础 （3）外科学三大难题被攻破 （4）统治医学体系数百年，促进了生命科学的大发展,2.生物医学模式的缺陷 （1）形成的思维定式不能全面把握医

4、学科学的辩证发展过程 （2）忽略了心理社会因素在健康与疾病中的作用 （3）难以适应社会和医学科学的发展需求,二、生物-心理-社会医学模式以人为中心,1.现代医学模式的内涵 将人看成是由生物-心理-社会因素组成的整体人 医学研究和实践应以人为本、以人的健康为中心,2.现代医学模式的关注中心 现代医学模式关注的中心是人，是人的整体健康水平和生活生存质量。 防治疾病、增进健康需要采取生物、心理、社会等全方位的综合措施,（二）生物-心理-社会医学模式的重要意义,1.肯定了生物医学的价值、确立了心理、社会因素的重要地位 2.立体地探索了整体健康观 3.阐明了影响人类健康的主要因素 4.拓展了医学研究的思

5、路和医学实践的范畴,案例二 男性62岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，进一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。,案例二 半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点种方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。,第二节 以人为中心照顾的基本点,加拿大著名家庭医生Ina McWhinney 解释说 以病人为中心的

6、方法之基本点是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患 “医学之父”希波克拉底所言 了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病要重要得多,一、进入病人的世界 二、注重研究病人范畴 三、理解和接受病人的患病体验 四、理解病患对病人的意义,第二节 以人为中心照顾的基本点,一、进入病人的世界 （一）树立整体观-人是宏观世界和微观世界的整体人,（二）了解病人的角色及角色行为 1.病人的角色 角色是人们在现实生活的社会位置，具有相应权利、义务和行为规范。 （1）病人可减免正常的社会角色所应承担的责任 （2）病人对自己陷于疾病状态是没有责任的 （3）病人有治好疾病的义务。 （4）病人应主动寻求专

7、业技术上的帮助,2.角色行为 是指患病后的行为反应，因个人经历、个性特征、所处的时间地点不同表现因人而异,二、注重研究病人范畴,（一）强调“疾病”、“病患”和“患病”同等重要 1.疾病（disease） 指可以确定的人体生物学上的异常，可通过体格检查、化验、病理解剖或其它特殊检查找到依据。 2.病患（illness） 指个体的自我感觉和判断有病，有时还会出现严重的自觉症状，可能确实有病，也可仅仅是一种精神、心理障碍或社会适应方面的失调。 3.患病（sickness） 是一种社会地位或状态被确认，即他人或社会知道此人现处于不健康状态，需要社会的承认，需要休息，需要帮助和照顾。 （二）全科医生应以

8、“全方位”“多层次”的思维方式看待病人,三、理解和接受病人的患病体验,1.正性体验 病情较轻的病人觉得患病之后免除了一些家庭和社会的责任，可以暂时放下一切，安心休息调养自己的身体；再者，通过此次患病，对自己身体的警觉性提高了，自觉减少或避免对自己机体的损害，比如主动戒烟、戒酒，锻炼身体、注意饮食起居等。 2.负性体验 病情较重或难以治愈的慢性病患者常有以下体验： （1）生理上的痛苦体验：由于身体组织器官的病理性改变，病人会出现各种症状和体征，如疼痛和痛苦、呼吸困难、瘙痒、心悸、身体功能障碍等。 （2）心理社会体验：,四、理解病患对病人的意义,（一）病患对病人的影响因病因人而异 1.疾病的严重程

9、度 2.病人的个性特征 3.社会、心理、家庭背景 （二）全科医师需要用“眼”、用“心”、用“脑”看待和理解病患对病人的影响,第三节 以人为中心的应诊,一、以人为中心的应诊过程 （一）全面收集病人的资料 （二）体格检查、化验及辅助检查 （三）判断和评价 （四）医患协同制定健康问题的处置计划 （五）利用多方资源, 提供整体服务,BATHE问诊方法,B（backgroud）-背景，了解病人可能的心理或社会问题 A（affect）-情感，了解病人的情绪状态 T（trouble）-烦恼，了解问题对病人的影响程度 H（handling）-处理，了解病人的自我管理能力 E（empathy）-移情，对病人的不

10、幸表示理解和同情，从而使他感受到医师对他的支持。,（一）全面收集病人的资料 收集病人的资料应从患者的社会背景、存在问题、患者期望、个人感受和行为等方面入手，并加以分析、归纳、整理、存档。 1.患者的背景 主要包括个人背景、家庭背景、社区背景三个方面。 （1）个人背景：主要包括生理、心理、社会三个方面 （2）家庭背景 （3）社区背景,2.患者的问题 传统生物医学模式常把患者的问题仅定位于生物学上能明确界定的异常情况, 即所谓“疾病”， 其实患者的问题大多可表现为自我感觉的不适和某些症状, 称为“ 病患” , 这种情况可能与疾病同时存在, 也可能仅为心理或社会方面失调的表现。,3.患者的期望 全科

11、医生首先应明确患者就诊的目的与期望。 （1）身体不适难以忍受 （2）焦虑和猜测达到极限 （3）信号行为,4.患者的感受 患者的期望和就诊原因与患者的疾患感受密切相关。概括而言, 有躯体、精神和社会三方面的表现, 由于人是身心一体的, 所以三者又是紧密联系、相互作用。 （1）躯体与精神上的感受： （2）心理、社会方面的感受 5.患者的行为,（二）体格检查、化验及辅助检查 体格检查、化验及辅助检查的目的是为了获得病人与健康问题有关的客观信息，是诊断疾病必不可少的手段之一。 应将检查内容、检查目的、需要病人配合的事项等告知患者；在检查项目、检查费用的选择方面，要充分考虑到病人的切身利益，避免不必要的

12、、重复的、过于昂贵的检查。,（三）判断和评价 1.判断健康问题的存在及其性质 全科医生所提供的照顾是综合性的照顾, 因此在判断健康问题时应从生理、心理和社会适应三个角度考虑。 2.分清疾病的轻、重、缓、急,（四）医患协同制定健康问题的处置计划 在传统的生物医学模式指导下, 医生是医疗的决策者, 患者只是听凭医生的处置（患者处于被动地位）。 而以人为中心的观点认为健康具有相对性,健康目标的设定应该有多种选择性。设定健康目标与处理计划时, 必须衡量每位患者具体的客观需要和主观愿望。只有既符合医学科学的客观规律, 又兼顾患者的主观愿望而制定出的特定的、实际可行的, 并经医患双方都同意的健康目标与处理

13、计划才是最佳的（患者积极参与处于主动地位）。,（五）利用多方资源, 提供整体服务 全科医生在对较复杂健康问题的诊断和处理时，或在提供健康教育、心理咨询、计划生育、免疫及疾病筛检等卫生服务方面时，如果不能独立应付和处理, 可采用会诊或转诊的方式，为患者提供整体卫生服务。,二、以人为中心应诊的主要任务与原则,（一）以人为中心应诊的主要任务 案例：一位68岁女性病人，糖尿病10年，高血压20年，口服药物降压降糖，偶尔测空腹血糖9mmol/L左右，血压150/90mmHg左右，近一个月因口干、体重下降就诊，测空腹血糖16.8mmol/L. 以人为中心的健康照顾，是生物心理社会医学模式指导下的全过程和全

14、方位式的照顾。因此全科医生的应诊任务主要体现在四个方面：,1.正确诊断并处理现患疾病 （1）向病人接受病情，并表示理解、同情 （2）向病人说明处理方案，了解病人的看法 （3）与病人达成共识，协商、调整处理方案 （4）争取病人的自主性，鼓励其承担起自我管理的责任。 2.慢性病的复发与管理,3.提供常见病的预防 全科医生提供的是对患者长期式和负责式的照顾，对任何一个来就诊的患者应该根据其特定的年龄，可能存在的特殊健康问题，提供以预防为导向的服务。 （1）教育启发患者：什么情况下就医，什么情况下不需就医，什么情况下到什么级别或什么层次的医院就医，这样可以为患者减少浪费，从而减少患者有病不就医，有病乱

15、投医的现象。 （2）改善患者对医生的遵守程度,（二）以人为中心应诊的原则 1.对患者足够的理解与全面的认识 （1）尊重患者的人格 （2）正确理解患者的需要 （3）了解病人角色 2.对患者就医背景的了解 3.产生就医行为的原因 4.了解特殊患者的特殊需求和对疾病的反应,三、以人为中心的应诊技巧,（一）如何接待特殊“病人” 1.老年患者的应诊 2.精神病患者的应诊 3.聋哑症患者的应诊 （二）如何接待慢性病患者 （三）如何接待普通患者,（四）建立以人为中心的病患模式,第四节 以人为中心的照顾的实施,一、以病人为中心与以疾病为中心照顾的区别 （一）人格化的环境设施 （二）以病人为中心的医患交流 1.微笑服务 2.在交流中保持医患平等 3.要善于倾听,（三）尊重病人权利 （四） 重视家庭与健康的相互影响 （五）关注病人的需求，理解病人的患病体验 （六）注重实施团队合作精神,一、以人为中心照顾的基本点： 一、进入病人的世界 二、注重研究病人范畴 三、理解和接受病人的患病体验 四、理解病患对病人的意义 二、以人为中心的应诊过程 （一）全面收集病人的资料 （二）体格检查、化验及辅助检查 （三）判断和评价 （四）医患协同制定健康问题的处置计划 （五）利用多方资源, 提供整