肺结核诊治规范

1、肺结核诊治规范浅说 肺结核病诊断要点： 临床诊疗指南结核病分册 中华医学会 编著 人民卫生出版社 出版 2005 一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者 1、 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性 2 次。 2、 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性 1 次，且胸片显示有活动性肺结核病变。 3、 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性 1 次加结核分枝杆菌培养阳性 1 次。 二、仅培阳肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。 三、菌阴肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为： 1、 具有典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现。 2、 抗结核治疗有效。

2、3、 临床可排除其他非结核性肺部疾患。 4、 BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。 5、 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 6、 结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。 7、 痰结核分枝杆菌 PCR 加探针检测阳性。 8、 肺外组织病理检查证实结核病变。 其中 1-5 项为主要指标，6-8 项为参考指标。 结核病的化疗对象： 初治肺结核： 1、 未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者； 2、 首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者； 3、 不规则化疗未满 1 个月的患者； 复治肺结核： 1、 初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者； 2、 完成

3、规则的标准化疗或短程化疗后又复发者； 3、 肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。 耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在 6 种主要抗结核药物中，至少对异烟肼 （INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了 耐药性。 广泛耐药结核（XDR-TB） （也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端 耐药结核病）:除耐 INH、RFP 外，也对任何 FQS 中的一种以及 3 种二线注射药物 （CPM、KM、AK）中至少一种具耐药性的结核病。XDR-TB 的这一定义，于 2006 年 10 月得 到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的

4、同意。 WHO 估算全球 MDR-TB 约有 100 万例。 WHO 和美国 CDC 对 2000-2004 年资料开展调查的结果发现，世界上所有地区都存在着 XDR- TB，但是在前苏联和亚洲国家最频繁发生。在美国，4%的 MDR-TB 符合 XDR-TB 的诊断标准。 在 MDR-TB 发生率最高国家之一的拉脱维亚，19%的 MDR-TB 病例符合 XDR-TB 的诊断标准。 在南非夸祖鲁 - 纳塔尔一个艾滋病毒（HIV）阳性人群中，最近 XDR-TB 暴发的单独数据显 示令人震惊的高病死率特征。在研究的 544 名患者中，有 221 人患有 MDR-TB，其中有 53 例被确定为 XDR

5、-TB。在这 53 名患者中，有 44 人 HIV 检测结果均为阳性。在 53 名患者中 有 52 人平均在 25 天内死亡，包括正在从抗逆转录病毒药物受益的患者。 我国为耐多药结核病高发国家之一，据 2000 年第 4 次全国结核病流行病学调查，初始耐药 率为 18.6，其中 60的初始耐药患者对 2 种以上的抗结核药物耐药，10.2的患者对 4 种以上抗结核药物耐药，初始耐多药率为 7.6，获得性耐药率为 46.5，获得性耐多药率 为 17.1。 2000 年全球平均原发耐多药率为 1.0，获得性耐多药率为 9.3。 我国耐多药结核病的发生率已明显高于全球水平。 耐药、耐多药结核病的增多是

6、造成全球结核病疫情回潮的众多原因之一，也是我国结核病 疫情控制不利的最主要原因。 不但死亡率高，而且对健康人群威胁极大，由于它的迅速传播扩散，有可能导致结核病再 次成为“不治之症” 。 统一标准化学治疗方案 意义：充分发挥化疗在结核病防治工作中的作用；便于大面积开展化学治疗；解决滥用抗 结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物 供应和资源浪费等实际问题。 思路：全面考虑化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下， 经国内外严格对照研究证实。 实践证实，严格执行统一标准方案确能达到预期效果，符合投入效益的原则。 初治涂阳肺结核（含初治涂

7、阴有空洞形成或血行播散性肺结核）： 1、2HRZS(E)/4HR 2、2HRZS(E)/4HRE 3、2HRZS(E)/4H3R3 4、2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3 5、2HRZ/4HR 治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程。血行播散性结核病需增加疗程至 12 个月为宜。 初治涂阴肺结核： 1、2HRZ/4HR 2、2HRZ/4H3R3 3、2H3R3Z3/4H3R3 复治涂阳肺结核： 1、2HRZES/6HRE 2、2HRZES/6H3R3E3 3、3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 4、3HRZEO/5H3L1O3 耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB） 、超级耐多药结核

8、病（XDR-TB）： 一、耐异烟肼： 1、2REZ/7RE 2、2RES/10RE 二、耐异烟肼、链霉素： 2HRZES/1HRZE/6RE 三、耐异烟肼、乙胺丁醇/或耐链霉素： 3RTh(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTh(O) 四、耐异烟肼、利福平： 3ThOEZAK(SM/KM/CPM)/18ThOE(P) 五、耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素/或不耐链霉素： 3ThOCS（P）ZS(KM/AK/CPM)/18ThOCS（P） 可用左氧氟沙星替代氧氟沙星 六、未获药敏试验结果前可参用方案： 1、3ThZOS(KM/AK/CPM)/18ThO 2、3ThOEZS(KM/AK/CPM

9、)/18ThOE（P） 耐药、耐多药结核病亦可采用综合疗法，如：在化学治疗基础上加免疫、中药或采用 人工气腹、手术及介入等辅助治疗。 结核病 马王与等主编，人民卫生出版社，2006.12 初治涂阳肺结核初治涂阳肺结核： 全国结核病防治工作手册推荐的全国统一方案： 1、2HRZ/4HR 2、2HRZ/4H3R3 3、2H3R3Z3/4H3R3 全国结核病短化协作组采用方案： 1、2HRZS(E)/4HR(L1) 2、2HRZS(E)/4HRE 3、2HRZ/4H2L1 (R2) 4、2H3R3Z3S3/4H2L1E2 5、2HRZS/4H2R2E2（L2） 6、1HLZE/8H2L1 (L2)E

10、2 7、1HRZE/8HRE 8、1HRZE/8H2R2E2 9、9HRE 10、3HSP/15HP 11、2HRZ/4HR 固定剂量复合剂 初治涂阳肺结核初治涂阳肺结核： 世界银行贷款中国结核病控制项目： 1、2H3R3Z3/4H3R3 2、2H3R3Z3/2H3E3 全国结核病短化协作组采用方案： 1、1HRZ/3H3L1 2、1HRZ/3H2R2 3、2HRS/2HR 4、 4H3L1Z3 5、 2HSP/10HP 复治肺结核：复治肺结核： 全国结核病防治工作手册推荐的全国统一方案： 1、2HRZ E S/6HRE 2、2HRZ E S/6H3R3E3 3、2H3R3Z3 E3 S3/6

11、H3R3E3 全国结核病短化协作组采用方案： 1、2HRZ E S/5HRE 2、2HRZKC/6H3R3C3 3、2H3R3Z3 E3 S3/5H3R3E3 4、 2HRZ E O/6H3L1O3 耐药、耐多药结核病耐药、耐多药结核病: 产生的原因：产生的原因： 一、化疗方案不合理：是造成耐药、耐多药结核病的最重要、最直接原因。 1、药物联合不合理、不恰当：应充分了解患者药物敏感情况、复治患者的既往治疗过程和 联合用药历史，再制定合理化疗方案。 2、用药剂量不足，服药方法不当。 3、疗程不足或间断用药。 4、对失败和复发的病例未作深入分析和给予恰当处理。 二、对患者的治疗缺乏管理和管理不善：

12、造成不规则用药和中途停药 三、抗结核药品供应不足、种类不全、质量不佳 四、经济困难 五、新药贫乏 耐药机制： 耐药的发生与结核分枝杆菌基因突变有关，染色体靶基因一个或几个核苷酸突变（增加、 缺失、替代） ，造成核苷酸编码错误致氨基酸错位排列，影响药物与靶位酶结合而产生耐药。 利福平：RNA 聚合酶的 rpoB 基因（在 507533 位点）突变，使 RNA 聚合酶 B 亚基不能 与 RNA 结合而发挥杀菌作用 异烟肼：过氧化物酶的 KatG 基因（463 位密码子突变常见，52） 、 inhA 、ahpC 基因。 这三种基因突变解释了 90异烟肼的耐药性。使 INH 失去活性。 吡嗪酰胺：吡嗪

13、酰胺酶的 pcnA 基因突变，使酶失去活性，影响吡嗪酰胺转变为杀菌作用 的吡嗪酸而不能发挥抗菌作用。 链霉素：核糖体 30S 亚单位的 S12 蛋白上 rpsL 基因编码错误，阻碍链霉素与之结合 乙胺丁醇：阿拉伯糖转移酶 embB 基因突变，影响该糖与乙胺丁醇结合干扰戊糖代谢，阻 碍核糖核酸合成 单基因型耐药、多基因型耐药 耐药、耐多药结核病的治疗耐药、耐多药结核病的治疗 一、治疗策略：DOTS-Plus 策略，即化疗在完全督导下进行。遵循 DOTS-Plus 策略，具备 科学合理的化疗方案是治疗成功的先决条件。 WHO 新版的“耐多药结核病治疗指南”的精髓是通过成功贯彻 DOTS-Plus

14、的治疗策略， 控制结核病疫情。 DOTS-Plus 的具体内容：在有质量保证条件下进行痰结核分枝杆菌培养和药物敏感试验； 并以此耐药检测作为基础，执行正确管理下选择二线抗结核药制定治疗方案的策略；以政 府承诺为保证，予以资源投入（人力、物力）和不间断提供高质量的抗结核药物；并对患 者进行登记、报告。 二、制定科学、合理的化疗方案及治疗注意点： 1、方案的制订应以耐药监测结果为基础，在未获得药敏试验结果前，以患者既往用药史、 耐药发生原因、本地区各种药物的耐药状况作为药物选择和方案制订的依据。 2、依照耐药种类和程度或可能情况，选择含 3 种新药或敏感药的 4-5 种以上药物，联合组 成高水平杀

15、菌和灭菌化疗为准则的新方案。 3、耐一线药或耐多药的患者，选择尚敏感的一线药、未曾用过的二线药和可能敏感药。 4、强化期 3-6 个月需包括一种注射剂，巩固期 18-23 个月，总疗程 24-36 个月。 5、注意选择新药、敏感药。在对每一类别药物进行挑选时，需注意选择级别较高的药物。 药物品种需多达 5-6 种。 6、注意及时处理药物不良反应，以保证新方案的顺利实施。 7、全程督导治疗（DOTS）是提高治疗成功率，避免获得性耐药发生的核心措施，故督导治 疗必须贯彻全过程，尤其是强化期，可选择住院治疗。 8、在化疗基础上，可加用免疫、中药、介入、手术等辅助治疗措施。 三、可供选择的药物： 1、

16、氟喹诺酮类（FQ）：CPFX、OFLX、LVFX、SPFX、STFX(西他沙星)、MOFX 2、氨基糖苷类：S、KM、AK、CPM、VI 3、对氨基水杨酸钠异烟肼片:力排肺疾（Dp） 、力克肺疾（Pa） ，每片含异烟肼 47.3mg，对 氨基水杨酸钠 52.7mg。 4、大环内酯类：克拉霉素（CLM） 、阿齐霉素 5、阿莫西林-克拉维酸钾 6、利福布汀（Rifabutin,RFB,B） 7、环丝氨酸（CS） 8、氯法齐明 9、 利奈唑胺（Lzd） 肺外结核病治疗方案肺外结核病治疗方案 结核性胸膜炎：1、化疗：疗程 12 个月，推荐方案 23HR(L)ZE(S)/3-4HR(L)E/6HE。2、

17、 积极的胸腔穿刺抽液治疗。3、肾上腺皮质激素的应用：总疗程 68 周。 气管支气管结核：1、全身化疗：疗程 12 个月以上，3HRZS(E)/9HRE。2、雾化吸入：异 烟肼 0.2链霉素 0.250.5（或阿米卡星 0.2）生理盐水 35ml，每日 12 次，疗程 12 个月以上。3、纤支镜下治疗：经纤支镜局部注药及球囊扩张、氩气刀、支气管支架 置入等介入治疗。4、手术治疗。 结核性脑膜炎：1、全身化疗：34HRZS(E)/14-15HRE。2、降颅压等治疗。3、鞘内或侧 脑室给药治疗。4、肾上腺皮质激素的应用：总疗程 812 周。 结核性心包炎：1、全身化疗：23HRZS(E)/910HR

18、E。2、肾上腺皮质激素的应用：总 疗程 810 周。3、心包穿刺排液和局部药物注射治疗：异烟肼 50100mg+地塞米松 5mg，每周 23 次。 淋巴结结核：1、全身化疗：23HRZS(E)/910HRE。2、局部治疗：异烟肼或链霉素病 灶周围封闭，每周 13 次，4 周一疗程。3、手术治疗。4、中药治疗：口服及外敷。 腹腔结核（肠结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核 ）：1、全身化疗：34HRZS(E) /14-15HRE。2、腹腔穿刺排液和局部药物注射治疗：异烟肼 50100mg+地塞米松 5mg， 每周 12 次。3、肾上腺皮质激素的应用：强有力抗结核化疗同时，有结核中毒症状和/或 有腹水时，并发肠结核时慎用。4、外科手术治疗：肠梗阻、不完全肠梗阻经内科治疗不能 缓解时、肠穿孔、急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜炎经内科治疗无好转、肠瘘久治不愈。 肾结核：1、全身化疗：疗程 12 个月以上，3HRZ/9HR 为基础，肾功能良好者，强化期可 加用链霉素或乙胺丁醇，巩固期加用乙胺丁醇。2、治疗中每个月检查尿（常规和培养） ， 每 36 个月作静脉肾盂造