脑外伤护理查房 (1).ppt

1、脑外伤,查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关知识并能运用相关知识护 理患者 查房时间：2017-12-28 查房地点：急诊科观察室 主查人： 潘汝超 参加人员：急诊科全体护理人员,主要内容,1、基本资料,姓名：阮四娥 性别：女 年龄：55岁 婚姻状态：已婚 住院号：201754046 入院时间：2017-11-24 13:30 主诉：车祸伤致全身多处疼痛小时余,2、入院经过及查体,2017-11-24 13:30患者1小时余前被车撞伤，后出现意识不清，感全身多处疼痛，头痛头昏，恶心欲呕，院外未行任何治疗急入我院就诊，门诊行头部CT检查示左顶部头皮下软组织损伤。腹部彩超、胸片、左肩关节片、

2、骨盆平片及膝关节片均示无明显异常，遂以“脑外伤”收住我科观察室。 入院查体T36C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ，平车推入病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力，HR66次/分、律齐、无明显杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常；病理征阴性 。,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压病”“冠心病”“糖尿病”病史，有“子宫全切”“胆囊切除”手术史，否认药物、食物过敏史。 久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无

3、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。 家族中无遗传病史,3、既往史,4、诊疗经过,入院后给予降颅压，活血化瘀等对症治疗 患者于2017-11-25日晨查血常规无异常，尿常规示隐血2+ 25日晚22：00诉头晕头痛加重并呕吐不止，复查CT无异常，遵医嘱予以胃复安10mg肌注，低流量持续给氧。 26日查全腹B超示“右侧输尿管上段扩张并右肾积水、脂肪肝”，给予抗感染、扩管治疗。 2017-12-02患者诉头晕头痛，视物旋转，请神内科及神外科会诊建议定期复查CT,口服敏使朗，继续行降颅压及护脑等对症治疗 2017-12-06患者诉耳鸣及内耳疼痛，请五官科会诊，行耳鼻咽喉镜影像检查未见

4、明显异常 起病后精神、饮食、睡眠及体力欠佳，大小便正常，体重无明显下降,护理问题,有受伤的危险：与脑损伤，头晕有关。,护理问题 感染 相关因素：与患者咳痰无力、长期卧床、留置尿管有关 主要表现：12-16患者T最高为38.3。考虑发热为呼吸道感染。 护理目标：及时发现并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。 护理措施： 1.休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持20-22，湿度60%左右，注意通风，避免噪音。 2.病情观察 （1）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热型及程度。每4小时测量体温一次并记录。（2）观察发热时伴随症状，防止病人高热时发生抽搐

5、或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗的效果。 3.降温处理 （1）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。 （2）物理降温法（3）药物降温法（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。 4.饮食护理 （1）高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质的饮食，鼓励多饮水。 （2）对不能进食者，给予静脉输液和鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。 5.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 评价：体温最高时予松解被服后逐渐降至正常，予加用抗生素行抗感染治疗。,护理问题 潜在并发症：脑疝 相关因素：与脑损伤、颅内压增高有关。 护理目标：患者发生脑疝象征是能及时发现和处理。

6、 护理措施：1. 体位：抬高床头30度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿。 2.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。 3.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次ct检查情况。 4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。 评价：患者在我科未发生脑疝,护理问题 潜在并发症：清理呼吸道无效 相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关 主要表现：与意识障碍无咳嗽、咳痰有关。 护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生。 护理措施：1.保持呼吸道通畅：必须及时清除咽部

7、的血块和呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。 2.翻身时予叩背，便于引流。 3.如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰小于15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，应遵医嘱持续气道湿化或雾化吸入等。 4.给予鼻饲留置者应抬高床头30到50度。防止食物反流到气道。 评价：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。,护理问题 潜在并发症：皮肤完整性受损 相关因素：与颅脑损伤引起肢体功能障碍有关 护理目标：患者肢体活动改善 护理措施：1.每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等 粗暴动作，以免损伤皮肤。 2.可使用气垫床减轻局部皮肤压力，增加舒适度。 3.保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。 4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。 5.补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性。 6.对于有高危皮肤或难免性压疮患者，建立翻身卡。 7.饮食护理 忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁烟酒。 评价：患者在我科未发生压疮,护理问题 有失用综合征的危险 相关因素：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 护理目标：患者肢体活动改善。 护理措施：1、做好病人日常生活护理，如口腔护理、温水擦浴等。 2、大便后及时清洁肛周和会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人每2小时翻