急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案

1、急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案卢永锋(收集整理)脑血管疾病在人口死因顺序中已快居第1位，占我院内科住院病人的50%-60%，门诊就诊的人数可能更高。我在天津市人民医院进修期间粗略统计脑血管疾病占神经内科总住院病种的90%以上。如何规范有效的治疗脑血管是每一个临床医师必须了解和探讨的课题。现就本人在天津市人民医院进修期间接触到的关于急性期脑卒中的治疗最新公认的观点，及比较规范的治疗方案作以总结，与大家分享。一 急性期脑卒中的院前急救 成功治疗缺血性脑卒中的时间仅为3-4.5h，抢救脑出血控制血肿扩大的过程也被限制在数小时内。如何最短的时间内确诊并获得规范救治是治疗的关键。 1 脑卒中症状的识

2、别：症状突然发作：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼的一侧凝视.一侧或双眼视力丧失或模糊.视物旋转或平衡障碍。既往少见的严重头痛、呕吐。上述症状伴意识障碍或抽搐。 2 简要病史采集：症状开始时间。近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血。近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物。既往病史：高血压和糖尿病（综合分析考虑能否溶栓，血压控制目标，初步处理原则。）3 院前紧急处理：处理ABC，心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，通知医院急诊部。禁忌：非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。二 急诊诊断与评估（一） 病史采集，体格检查

3、与诊断：尽快进行病史采集，体格检查与诊断。诊断应考虑以下问题： 1 是否卒中？关注发病的形式，发病时间，排除外伤、中毒、癫痫的状态。脑卒中，高血压脑病，低血糖，高血糖，脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。尽快完成必要的实验室检查，以助鉴别。 2 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？所以疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查。3 是否适合溶栓？若确定是缺血性脑卒中，距发病时间是否超过4.5h,有无静脉rt_PA溶栓适应证或禁忌证。4 出血患者有手术指征采用手术或介入治疗。（二）急诊评估与处理 1 基本生命支持（气道和呼吸，心脏监测和心脏病变处理，血压调整，血糖，体温。） 2 紧急处理：

4、（1）颅内压增高，（2）严重血压异常 ，（3）血糖异常，（4）发热，（5）并发癫痫，（6）消化道出血。三 脑卒中早期诊断技术 1 常规CT平扫：急诊常规CT能准确识别绝大多数颅内出血（90%），并有助于鉴别该神经缺损症状的非血管因素（如脑肿瘤）是疑似卒中的首选神经影像学检查方法，但脑梗塞发病24小时内多半无神经影像学改变（发病6小时能发现皮层或豆状核的灰白质分界消失，以及脑沟强化等早期梗死征象须注意），如：（图1，图2）。常规CT平扫不能发现超早期及小的脑梗死灶，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更加难以检出所以临床要非常慎重。对临床症状符合检查暂无显影及临床症状符合小脑、脑干梗塞的患者须谨慎处理。

5、 （发病当天） （发病第三天） （后颅窝的脑干和小脑梗死因枕骨粗隆所形成的伪影常规CT检查一般很难检出） MRI成像：MRI的多模式成像（加权，加权）及DWI（弥散加权成像）灌注加权成像，MRA（核磁血管成像）弥散水抑制成像（）等，MRI可发现脑干、小脑梗塞及小灶梗死，早期梗死诊断敏感性达到100%，特异性达到95%-100%。核磁诊断的缺陷是诊断急性脑出血不如CT灵敏 3 颅内外血管评估：CTA，MRA，TCD及数字减影血管造影（DSA），但不能因以上检查延误治疗。 4 实验室检查：所有患者均应行：非增强CT，血糖，肾功，电解质，心电图，心肌缺血标志物，全血细胞计数：血小板计数，凝血酶原时间

6、，活化部分凝血酶时间，氧饱和度。四 急性期的特殊治疗1、静脉溶栓治疗：静脉溶栓治疗是国际推荐，最有临床证据的血管再通治疗方法，在我国有关项目提示尿激酶治疗，超早期梗死效果明显，在国内基层医疗应用较广。1）静脉溶栓的适应证： 年龄 1880 岁。发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）； 脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时, 且比较严重。 脑CT 已排除颅内出血, 且无早期大面积脑梗死影像学改变。 患者或家属签署知情同意书。无意识障碍； 血压低于180/110mmHg。建议在溶栓前将185/110 mmHg 或更高的血压降低。2）静脉溶栓的禁忌证： 既往有颅内出血, 包括可疑蛛网

7、膜下腔出血；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术； 近 1 周内有不可压迫止血部位的动脉穿刺。 近 3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据； 已口服抗凝药, 且 INR 1. 5；48 小时内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围)； 血小板计数 100109/分， 血糖 180mmHg, 或舒张压 100mmHg； 妊娠； 不合作。 3) 静脉溶栓的方法及药物：(1)急性脑梗死发病后 4. 5 h内应尽快静脉给予 rt-PA溶

8、栓治疗, 格按药物说明书筛选患者。Rt-PA的使用方法为: 0. 9 mg/kg(最大剂量为 90 mg)静脉滴注,维持 1 h,其中 10%在 1 min内静脉推注,用药期间及用药 24 h内严密监测和控制血压。(2)发病 6 h内的急性缺血性脑卒中患者,如无法使用 rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗。使用方法:尿激酶 100万 150万 I U,溶于生理盐水100 200 ml,持续静脉滴注 30 min,用药期间严密监测。2出血患者如全身情况允许，如有以下情况考虑手术：基底节区出血，中等量出血（壳核出血3Oml，丘脑出血15ml）。小脑出血易形成脑疝，出血量10ml或直径3cm，合并脑积

9、水，应尽快进行手术治疗。脑叶出血重症脑室出血（脑室铸型）需脑室穿刺引流加腰椎穿刺放液治疗。手术方法：微创血肿清除术，去骨半减压术，小骨窗开颅血肿清除术，内窥镜血肿清除术。脑室出血穿刺引流术和微创血肿清除术操作简单，术前准备方便。在不具体其他手术的条件下，应尽快实施为其他治疗赢得时间。五 缺血性卒中的特殊治疗1 抗血小板治疗 不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中的患者在发病48小时内应尽快给予口服阿司匹林150-300ml/天，急性期后应改为预防量50-150ml/天。溶栓患者阿司匹林等抗血小板药物应在24小时后开始使用。对于阿司匹林过敏、有胃溃疡病史及胃肠道反应不能耐受者可考虑用氯吡格雷。

10、阿司匹林抵抗可改用氯吡格雷或联用。一般不主张二者联用。2 抗凝治疗 对大多数缺血性脑卒中患者不主张常规抗凝治疗。但有以下情况应早期使用：1) 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤、心肌梗塞附壁血栓、左心房血栓形成） 2)反复伴黑蒙发作的TIA。 3）缺血性卒中伴有蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，活性蛋白C抵抗等易拴症患者，症状性颅外夹层动脉瘤患者，颅内外动脉狭窄患者。4) 卧床脑梗塞患者可低剂量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 常用药物：1）低分子肝素（LMW）：4000-5000iu，腹壁皮下注射，每日2次。2)普通肝素:100mg 加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中以每分钟10-20滴速度静点。3）

11、华法林：6-12mg每日1次，口服3-5后改用2-6mg维持。使凝血酶原时间（PT）为正常值的1.5倍，或国际标准化比值达到2.0-3.0。3 降纤治疗：对经过严格筛选的脑梗死早期(特别是 12 小时以内)且不符合溶栓的患者，特别高纤维蛋白原血症患者可选用降纤治疗；常用药，巴曲酶 首次10BU，用100ml生理盐水稀释静滴，隔日用5 BU ，一般共用3次，必要时可增至3周。4）扩容治疗：对于低血压或脑血流滴灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗（特别是分水岭梗死）。六、脑卒中急性期并发症的处理与支持： 1 一般治疗：保持呼吸道通畅，头抬高30，避免头部过度扭曲，通气功能障碍者应给予气管插管或切开及

12、辅助呼吸，SPO2低于92%的或血气分析提示缺氧的给予吸氧，24小时常规心电图检查，必要时心电监护，如有心肌梗塞、心律失常或其他心脏病变积极处理，对于体温38的给予物理退热，如存在感染给予抗菌素，不推荐低体温治疗，可局部低温治疗。2 急性期并发症的处理与支持：脑卒中患者只有10%左右是由于大脑不可逆的损伤直接导致死亡，而90%是死于并发症，所以合理处理并发症是提高存活率的重中之重。(1) 颅高压和脑水肿 脑水肿是脑卒中最常见的并发症也是急性期颅内病变死亡的主要原因。脑卒中患者出现头痛，伴呕吐，及视乳头水肿多提示严重脑水肿及颅内高压，一般在发病后3-5天达到高峰，处理原则：减轻颅内压，维持足够的

13、脑血液灌注，避免缺血恶化，预防脑疝。但脑出血患者如颅内压增高不明显，最好不用，且脑出血患者过早期使用脱水药物有可能使血肿扩大。脑梗死急性期应限制液体入量，5%葡萄糖液可能加重脑水肿，故应慎用。对可能增加颅内压的因素给予纠正，常用药甘露醇，对肾功能不能耐受的给予甘油果糖 250-500ml，每天1-2次，特点是降颅内压平稳，无反跳；速尿20-40mg，每6-8小时一次，跟甘露醇合用，疗效好。不主张皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高，可引起血糖增高，诱发应激性溃疡，不能提高患者的存活率。大脑半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，应及时进行去骨瓣减压，可挽救生命。(2） 血压管理：脑卒中患者的血压水平

14、与患者预后呈“U”型相关曲线，即血压过高、过低的卒中患者预后均较差。目前认为在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：（1）收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，平均动脉压大于130mmHg；（2）出现梗死后出血；（3）合并高血压脑病；（4）合并夹层动脉瘤；（5）合并肾功能衰竭；（6）合并心脏衰竭；（7）需要溶栓治疗。一般要求血压控制在收缩压165 mmHg，舒张压95mmHg，急性期后神经功能平稳可逐渐恢复的正常范围。对予双侧颈动脉严重狭窄的患者严禁降压。对于低血压患者的可能原因有：主动脉夹层，血容量减少以及心输出量减少，应给予扩容、升压治疗。降压药选择方面：进展性

15、脑梗塞、血管严重狭窄的不能使用钙拮抗剂，常规不选利血平等中枢降压药。(3）血糖的维持：脑卒中由于应激反应或反应性高血糖，促肾上腺皮质系统激活以及交感神经系统激活，或原有糖尿病或低血糖耐受，发生低血糖的几率较高，建议血糖11.1mmol时给予胰岛素，血糖 2.8mmol,建议应1020%葡萄糖输注或口服。(4）卒中后癫痫：多见于心源性脑栓塞、皮层脑梗死以及脑叶出血。一般卒中后孤立发作1次或急性期癫痫性发作控制后建议停用抗癫痫药物，卒中后2-3月再发的癫痫，建议按癫痫常规进行药物治疗，卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫常规进行药物治疗。(5）吞咽困难：脑卒中患者有50%有吞咽功能异常，建议采用饮水试验

16、对患者进食前进行吞咽功能评估，吞咽困难1周内可能无发恢复者可早期给予经鼻胃管进食，进食后应保持坐立位0.5-1小时以上。(6）上消化到出血：1）胃内灌洗：冰生理盐水100-200ml，其中50-100ml加去甲肾上腺素1-2mg口服或鼻饲，仍不能止血者，服另外50-100ml冰生理盐水加凝血酶1000-2000U口服，也可选用云南白药、酚磺乙胺、氨甲苯酸、生长抑素等。2）使用抑酸止血药物：西咪替丁、奥美拉唑。上述仍不能止血应手术。(7）出血性转化：1）无症状的出血性转化者暂无特殊治疗，针对症状性出血转化首先停用抗血栓治疗，肝素相关的出血性转化使用硫酸鱼精蛋白中和肝素。2）华法林相关的出血应使用

17、维生素K和输注凝血因子复合物。溶栓相关性出血使用凝血因子和血小板输注。3） 针对发生出血性转化的患者需要进行抗血栓治疗的于病情稳定后7-10天重新抗血小板治疗；对于再发动脉或静脉转化风险相对较低或全身状况较差者以抗血小板药物代替抗凝剂华法林，对于再发血栓风险较高者建议重新使用华法林。七、神经保护药物治疗：目前得到临床证实有一定效果，对改善预后有作用的有以下几种：1、依达拉奉:是一种抗氧化剂和自由基清除剂。多项资料报道对改善急性脑梗死的功能和结局有效，使用较广，用法：生理盐水100ml 依达拉奉30mg，每天2次静滴。2、胞磷胆碱：meta分析提示卒中后24小时内口服胞磷胆碱的患者3个月全面恢复高于安慰剂。3、丁基苯肽：可改善线粒体功能、改善脑能量代谢、减少神经细胞凋亡，已广泛用于临床。4、人尿激肽原酶：人尿激肽原酶可以减轻急性缺血再灌注大鼠模型神经功能损伤程度、减少脑梗死面积，促进缺血半暗带区侧枝循环形成。为国内最新开发的I类新药。5、脑蛋白水解物：是一种有神经营养和神经保护作用的药物，可改善预后，推荐使用。既往使用的钙拮抗剂、兴奋性氨基