2010年第一季度十大理赔案.ppt

1、2010年第一季度 黑龙江分公司十大理赔案件,黑龙江分公司两核管理部理赔室,理赔案件数据分析（一）,理赔案件数据分析（二）,2010年第一季度，中国平安黑龙江分公司受理理赔案件6686件，总赔付金额42866948.58元。其中疾病医疗案件3989件，总赔付金额11432237.21元；疾病身故案件290件，总赔付金额12480687.9元；意外医疗案件2007件，总赔付金额5116473.49元；意外身故案件44件，总赔付金额4626848.81元；重大疾病案件342件，总赔付金额8675454.85元。两核管理部对其中赔付额最多的十件案件进行整理分析，内容如下： 1、赔付金额最大的案件为哈

2、尔滨本部2007.3.30销售的金玉满堂 和2008.9.19销售的金彩人生 ，客户于2009年11月中旬因煤气中毒在南宁市意外身故，总赔付金额为RMB2141267.15元。此案中，哈尔滨、南宁两地理赔人员通力合作，协调公安机关、司法鉴定单位等相关部门快速审核案件，积极履行给付承诺； 2、赔付原因中，申请疾病身故案件7件、意外身故案件3件，可以看出，春季是各种疾病突发的高峰时期，需加强预防及诊治措施。,理赔知识宣导（一）申请书填写,理赔知识宣导（二）新医疗险1/3,理赔知识宣导（二）新医疗险2/3,销售对象 享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群 责任要点： （1）享有社会医疗保险或公费医疗的

3、，给付事故发生之日起180日内实际支出的、合理医疗费用超过人民币100元的部分，且给付的金额不超过上述医疗费用在被保险人按社保取得医疗费用补偿后的余额； （2）不享有社会医疗保险或公费医疗的(实际身份与购买险种不符），按上述医疗费用超过100元部分的80%给付，且给付的保险金不超过上述医疗费用扣除被保险人从其他途径取得补偿后的余额的80% 。 若发生保险事故时，被保险人仍享有社保 / 公费医疗保障的：意外医疗保险金 =MIN(实际费用 100，实际费用 已取得补偿，给付限额) 若发生保险事故时，被保险人不享有社保 / 公费医疗保障的：意外医疗保险金 =MIN(实际费用-100)*80%，（实际

4、费用-已取得补偿）*80%，给付限额,条款要点 528 附加意外伤害医疗保险（B）, 对投保（B）款意外医疗险种的客户，如其申请的医疗费用票据未显示其社保（农合）身份/赔付信息的，需提示客户先到社保（农合）申请报销。如根据当地社保（农合）政策确不予报销的，可请客户提供拥其有社保（农合）身份的证明（具体证明形式根据机构当地实际情况确定）。 1、如客户提供了拥有社保（农合）身份证明资料的，公司按条款约定的享有社保情况处理，录入先期给付类型勾选“社会医疗保险（含公费医疗）” /“农村合作医疗”，先期给付金额录入“0” ； 2、如客户申请的医疗费用票据未显示社保身份/赔付信息且又无法提供其拥有社保(农

5、合）身份证明的，则按条款约定的无社保情况处理。,理赔知识宣导（二）新医疗险3/3,理赔知识宣导（三）理赔E化服务1/4,理赔E化服务功能简介,理赔E化服务功能 （1）网络理赔报案功能：通过E行销系统业务员可24小时动态了解理赔进展情况、理赔结论与理赔金额，透明化的理赔过程可以使业务员第一时间将理赔进展反馈客户，从而大幅提升客户的理赔良好感受度。 （2）理赔进度查询：通过E行销系统业务员可24小时动态了解理赔进展情况、理赔结论与理赔金额，透明化的理赔过程可以使业务员第一时间将理赔进展反馈客户，从而大幅提升客户的理赔良好感受度。,理赔知识宣导（三）理赔E化服务2/4,理赔知识宣导（三）理赔E化服务

6、3/4,理赔知识宣导（三）理赔E化服务4/4,理赔案例分享赵女士15次理赔纪实,携手平安永相伴 赵女士15次理赔纪实 2010年1月17日，年过4旬的赵女士永远的离开了那些令她难以割舍的亲人与朋友，满含遗憾安详的走了。在已经过去的2年半时间里，疾病和痛苦一直纠缠者她，但她是幸运的，家人一直细心照料着她、朋友一直期望奇迹的发生、还有平安的承诺相伴她左右。 2007年6月开始，赵女士总感觉身体发热，并且咳嗽不止，浑身乏力。本以为挺一挺就可以过去了，但是一个月时间过去了，病情仍然没有丝毫好转，并且还有加重的趋势。家人陪着她来到医大二院检查，诊断为后腹膜肿物，需要手术。此后，病情恶化的消息一直不断。病理显示“（腹膜后）倾向Castleman病，浆细胞型（此型一般预后不良，易发展成淋巴瘤及易发生其他恶性肿瘤），并建议向上级医院会诊”。诊断犹如晴天霹雳，家人不想让她知道真实病情，随后就开始了历时2年半的求医之路。 短短两年多，14次疾病医疗费用申请，和最终的身故理赔申请都时刻让平安公司牵挂。家庭承受到了情感与医疗