肺动脉栓塞_马骥.ppt

1、警惕肺动脉栓塞,浙江大学医学院附属第二医院 心内科 马 骥,背 景,肺动脉栓塞发病率高 ( 1 ) 肺动脉栓塞误诊漏诊率高 ( 70% ) 肺动脉栓塞病死率高 ( 8%-30% ) 肺动脉栓塞医疗纠纷多 肺动脉栓塞涉及的学科多 肺动脉栓塞防治研究进展快,定义,肺动脉栓塞（ PE pulmonary embolism ） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,定义,大块肺栓塞 ( massive PE )：栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个肺叶伴休克和/或低血压者(40mmHg/15min以上) 非大块肺栓塞 ( non-massive PE ):不符合以上大块PE标

2、准。 亚大块肺栓塞: 心超右室活动减弱 肺梗死 ( pulmonary infarction )：肺动脉栓塞发生肺出血或坏死者,罕见的并发症,当代概念,静脉血栓栓塞症（VTE venous thromboembolism ) 深静脉血栓形成-肺动脉栓塞:一个疾病过程的两种表现 肺动脉血栓形成 肺动脉原位血栓形成 ( in situ pulmonary thrombosis) 。,发病情况,美国每年新发生病例约65万 (法国10万,意大利6万) 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位,发病情况,近年我国肺栓塞增多是发病率的增加 近年我国肺栓塞增多是诊断率的

3、增加 误诊漏诊率 (70%),北京安贞医院,1984-1996年 年平均4例 1997年 15例 1998年 32例 1999年 40例 2000年 63例,北京阜外心血管病医院,1977-1981年（5年）： 14例 （年均2.8例） 1982-1986年（5年）： 38例 （ 年均7.6例） 1987-1991年（5年）： 37例 （年均7.4例） 1992-1996年（5年）： 80例 （年均16例） 1997-2001年（5年）：244例（年均48.8例） 2002年（1年）： 103例 （急性71例）,病因,肺动脉栓塞血栓最常来自： 下肢和盆腔静脉系统(80%-90%)、 其他体静脉

4、系统（上肢）和右心房室(10%-20%) 原发凝血和纤溶机制障碍(遗传性) 除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子,危险因素,临床上60%70%可有危险因素; (法国报告50%无危险因素) 常见的危险因素 ： 长期卧床或制动 慢性心肺疾病、脑卒中、心肌梗死、心衰 手术操作、心脏介入术、静脉插管 创伤、骨折 肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕药 吸烟 恶性肿瘤 基因缺陷,自然病程与预后,未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病（VTE）有高复发危险 抗凝治疗减少PE死亡率 75 经治非大块性VTE的预后主要依赖于原有疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病,临床类型,肺栓塞

5、的临床表现多种多样，急性、亚急性、慢性。血流动力学后果主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。 常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大块肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的” 呼吸困难型，常见 6慢性栓塞性 肺动脉高压型,症状,肺栓塞症状无特异性 常见的症状： 1呼吸困难（82%）:尤其是突发劳力性进行性呼吸困难。 2. 胸痛（49%）:多数为胸膜性胸痛，少数为“心绞痛样胸痛”。 3晕厥（14%）:一时性脑缺血引起,可为首发症状。 4咳嗽（20%）:多为干咳，可伴哮鸣音。 5咯血（7%）: 提示有肺梗死存

6、在，多在24小时内发生。 6. 无症状者(6.9%),临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。,体征,特别需注意检查颈静脉和下肢静脉 血压下降：通常提示为大块肺栓塞。 紫绀：不多见，如出现提示病情严重。 颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。 肺部：可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿罗音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。 心脏：可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征。急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。,下肢静脉,80%90%肺栓

7、塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉） 50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者 下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）,下肢静脉,腘静脉堵塞可引起小腿肿胀 髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀 急性期疼痛剧烈，炎症反应明显 慢性期下肢肌僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂 水肿可为单侧性，或为双下肢非对称性水肿 约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常,鉴别诊断,肺栓塞易被误诊为以下疾病： 1心脏病：冠心病（心肌梗死、心绞痛、猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭、主动脉夹层、原发性肺动脉高压。 2胸肺疾病：肺炎、胸腔积液、AR

8、DS、支气管炎、支气管哮喘。 3高通气综合征（焦虑症）。 4晕厥。,辅助检查,心电图 X线胸片 超声心动图（经胸、经食管） 血浆D-二聚体 下肢静脉检查 放射性核素肺显像 胸部CT检查 ( CTA ) 磁共振成象 （ MRA） 肺动脉造影,心电图,非特异性心电图改变： “SI QIII TIII ”征 右胸导联呈对称性 “冠状T” 右束支阻滞、电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波 心律失常（窦速、室上速、房扑、房颤等） 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性 慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型,X线胸片,胸部X线平片：多有异常表现，缺乏特异性 典型者呈底边朝向胸膜的楔形影或膈肌上的楔形影（Ha

9、mpton 驼峰征）,心脏超声,直接征象：可显示肺动脉主干及左、右肺动脉干内血栓、右心房室内血栓 间接征象：右室扩大、右室运动减弱、心室间隔左移、左室变小呈“D”字形；肺动脉变宽、三尖瓣返流、三尖瓣跨瓣压差增加、肺动脉压升高,血浆D-二聚体,急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高、特异性低 手术、外伤、急性心肌梗死、肿瘤、炎症、感染等情况也增加 D-Dimer500 g/L ，提示无急性肺栓塞存在，可不必做肺动脉造影,放射性核素肺显像,肺通气/灌注显像的常见结果： 肺通气显像正常，灌注呈典型肺段性缺损，高度可能为肺栓塞 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死

10、除外） 肺通气显像异常，肺灌注无缺损，为肺实质性疾病 肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞,CTA 检查,螺旋CT肺动脉造影 （CTA） 诊断的敏感性和特异性均在90%以上，可替代肺动脉造影，是PTE的确诊手段之一 电子束CT扫描速度更快,磁共振成象（MRA）,适用于造影剂过敏者 MRA 诊断肺栓塞的敏感性为75%100%，特异性为95%100%， MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力,肺动脉造影,诊断PE的“金标准” 肺动脉造影的安全性 肺动脉造影是一种诊断参考方法，当非侵入性检查不能确诊时选用 临床疑诊PE而肺动脉造影正常的患者，不抗凝治疗是安全的 PE的肺动脉造影间接征象尚未认定,急性肺栓塞的诊断策略,高危因素,心电