床边综合能力考核记录模板

1、.时间： 2015-3-3014:00参加人员： n3 级护士（张某某、李某某）n2 级护士（王某、吴某）n1 级护士（刘某某）带教老师：督察老师：一、进入病房前准备用物，携用物至某床某患者病房。二、护理评估（被检测护士n2 级王某）1、向病人问好，作自我介绍并核对病人床头卡和腕带信息。2、询问患者体位是否舒适，尽量抬高床头30403、询问患者睡眠质量及头痛情况，顺势查看十指毛细血管充盈情况。4、嘱患者双眼向上看，查看患者眼结膜有无充血，巩膜有无黄染。5、观察瞳孔，光反射（正确使用手电筒）6、嘱患者张嘴，用压舌板撑开双颊部，用手电筒查看口腔粘膜情况。7、查看留置针及静脉穿刺部位情况并作指导。8

2、、询问患者有无咳嗽或咳痰。9、询问疼痛情况，如有疼痛做好疼痛评分，询问进食，两便情况10、查看各个引流管是否固定、通畅、引流液性状11、嘱患者往对侧翻身，观察受压处皮肤受压情况。12、按压胫骨前区检查双下肢有无水肿，然后检查足背动脉搏动情况，检查患者四肢肌力。三、护士操作考核（被测护士：n3 级、 n2 级、 ni 级）1、某护士作生命体征的测量操作。2、某护士进行床单位整理。3、某护士进行引流袋更换。四、某护士再次询问患者有无不适，发放饮食宣教单并讲解环境、安全、药物、饮食、活动等相关知识。办公室内讨论五、责某护士汇报病史以及在床边收集的信息：瞿玉芹汇报：某床某某、性别，年龄，于 2015-

3、3-6 10:00 因脑外伤病情稳定后由 icu 转入我科。 ct:提示硬膜外血肿伴颅内积气。患者意识清楚，眼结膜无充血，巩膜无黄染，左右瞳孔 3.0mm，对光反射灵敏。患者口腔粘膜完整，穿刺部位无红肿、硬结，患者述无咳嗽、咳痰睡眠可，大小便正常、全身皮肤完整，双下肢无水肿，足背部动脉搏动明显，四肢肌力正常。（心功能分级、肌力分级、坠床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏迷评分量表）六、找出患者现存的护理问题，并进行讨论：1、某护士：有感染的危险：与皮肤完整性受损有关另一护士回答：保持头部伤口敷料的干燥，每班观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如有，及时通知医生处理；定时测量患者体温，如出现发热应

4、警惕是否感染并及时通知医生。2.某护士：有跌倒坠床的可能另一护士回答： 嘱家属在患者睡觉时升起床档，下床时注意搀扶，特别注意夜间去洗手巾要开灯，下床前先慢慢坐起，然后慢慢移至床旁并在家属搀扶下下床，嘱家属24 小时有人陪.护，给患者穿防滑拖鞋。3.某护士：静脉炎：与长期输液有关另一护士回答： 严格执行无菌操作原则， 以防感染；对血管壁有刺激性的药物，输液前应充分稀释，并减慢输液速度，防止药物溢出血管外；静脉使用应有计划，经常更换输液部位，以保护静脉；使用留置针时，应尽量选择无刺激或刺激性小的导管，且留置时间不宜过长。4.某护士：焦虑：与疾病相关知识缺乏有关另一护士回答： 告知患者管床医生提供相

5、关的健康状况， 让患者了解自身情况， 与患者建立融洽的关系， 多关心并倾听患者表达自身感受， 嘱家属多关心和鼓励病人， 与患者一起制定康复目标，鼓励患者下床活动，提供舒适的环境，减少不必要的刺激。5.某护士：有潜在便秘的可能：与患者卧床，肠蠕动减少有关另一护士回答： 嘱患者多饮水， 多进食粗纤维的食物； 嘱患者及家属以脐为中心顺时针方向按摩腹部；待患者头晕症状减轻，鼓励患者在家属搀扶下在床边活动，以促进肠蠕动。七 .大家互相讨论、补充病人现存的主要问题及护理措施例如：有感染的危险，有跌倒坠床的可能，静脉炎，知识缺乏，有潜在便秘的可能。八.每位考核护士均作自我评价。硬膜外血肿的知识点掌握程度95%，和病人沟通方式良好，对患者的评估掌握不足。九