子宫部位的异常妊娠.ppt

1、子宫部位的异常妊娠,长沙市一医院妇产科 主任医师杨苏安,前言,异位妊娠通常指受精卵子宫体腔的外着床，其中输卵管妊娠占90%，因此常以宫外孕代言。但随着子宫部位的异位妊娠发病率逐渐增高，而临床表现各异，早期及易漏诊，在人工流产时或自然流产时发生不可控制的大出血。最终切除子宫失去生育功能，因此导致的治疗纠纷屡有发生，临床医生因提高对本病的认识。,子宫部位的异常妊娠,一、宫颈妊娠 二、宫颈峡部妊娠 三、残角子宫妊娠 四、宫角妊娠 五、子宫壁妊娠 六、子宫憩室妊娠 七、子宫小囊妊娠 八、剖宫产后子宫疤痕妊娠,宫颈妊娠,一、定义 宫颈妊娠是指受精卵在宫颈内的宫颈粘膜内，也就是孕卵在子宫颈内（即组织学内口

2、以下的宫颈内膜）着床和发育。,二、发病率,1：18000次正常妊娠，十分罕见，但近年来有所升高，原因可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。,三、病因,1、凡子宫颈内的开大的先决条件下，构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的原因。 2、子宫内膜纤毛运动抗进，子宫过度收缩，子宫内膜炎，过度刮宫，严重宫腔粘连，高龄经产。 3、人工流产，中期引产，剖宫产。 4、辅助生育技术。 5、子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形，子宫肌瘤造成子宫内腔变形。,四、临床特点,(1)妊娠早期阴道无痛性出血，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性；但有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。 (

3、2)出血时间早，在孕5周左右，一般在孕78周出血占多数，也有在未到下次经期前或经期时出血的。 (3)常出血多而凶猛，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血。,盆腔检查特点,(1)子宫颈形状改变：宫颈增大而子宫体保持正常大小和硬度，呈葫芦形。 开始时子宫颈在短期内变软变蓝紫色，宫口扩张，随宫颈妊娠继续发展，子宫颈呈圆锥体样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈充血、变软，有面团感，宫颈可见到或触及宫颈管内的胎盘组织。 (2)阴道内常有粘稠暗红分泌物，混有血液，似不可避免流产，其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连，胚胎组织虽堵在宫颈管内，但进一步检查可发现宫颈内口仍闭合，以手指插入做检查，尤其在试图取出

4、颈管内组织时，可能造成大出血。,五、诊断：早期诊断较困难，常易误诊,宫颈妊娠的临床诊断标准： (1)停经一段时间后，出现阴道出血，但无急性腹痛； (2)宫颈软，不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宫体的大小； (3)胚胎完全种植在子宫颈管内； (4)宫颈内口闭，宫颈外口部分扩张。 B超有助于诊断。,病理诊断的标准,(1)在胎盘着床部位一定要有宫颈腺体； (2)胎盘组织必须紧密附着在宫颈上； (3)全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下，或低于子宫前腹膜反折处； (4)子宫腔内无妊娠物。,鉴别诊断,宫颈妊娠应与下列疾病鉴别： 1难免或不全流产：均系宫腔内妊娠，多伴有阵缩痛，胚胎组织如已排入官颈管

5、内，则宫颈内口一定开张。妊娠物易于清除，刮出后出血停止或减少，宫缩剂对止血有效。 2前置胎盘：多附着在宫颈管内口以上，宫颈外口不开张，流血出现时间较晚，多在中孕期以后。 3子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。 4滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤，应有相应症状和肿瘤主要特征。,治疗：处理原则是尽快终止妊娠。,方法： 1、宫颈管妊娠流产术。 (1)宫颈管搔刮术。 (2)手指分离宫颈管内胎囊、蜕膜后用卵圆钳夹出。 在输血、输液的条件下进行。,2、保守性治疗,(1)髂内动脉结扎术 (2)宫颈环扎术 (3)子宫动脉下行支结扎术 (4)宫颈管填塞术,3、化学药物治疗：关键在于早期诊断，及时用药,MTX 0.5lmg/k

6、g肌注或静注，共用4次，隔日一次，交替使用四氢叶酸(CF)0.1m/kg以减少副作用； 单次MTX 50mg肌注，不用CF； 单次MTX50rng在阴道B超引导下羊膜腔内滴注,MTX作用特点：,羊膜腔内注射MTX可直接杀死胚胎组织 药物浓度高，作用强 HCG下降快 用药量少，疗程短，全身反应轻，胚胎组织自然脱落 不影响宫颈机能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化钾，使胎心消失后给予MTX治疗,4、根治治疗,无生育要求的患者，不考虑孕周，行全子宫切除术，以免失血性休克和感染。,子宫峡部妊娠,子宫峡部妊娠也称宫颈峡部妊娠，是指孕卵种植于组织学内口以上（子宫体与子宫颈交界部位：妊娠者10cm，未妊娠者

7、1cm），解剖学内口以下的峡部。本病可能与孕卵发育迟缓有关。它不同于宫颈妊娠，后者是指孕卵种植于组织学内口以下的宫颈粘膜，但由于两者的着床部位毗邻，其临床症状及体征相似。因两者管腔均狭小，故常致早期流产，临床有停经，早期反复阴道出血，检查时颈管也可有膨大。,一旦拟诊子宫峡部妊娠，孕周小：出血不多：MTX化疗，胚胎凋亡后清宫；出血多：切除子宫；髂内动脉高位结扎 本病确诊有赖于病理检查，及早作B超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。,残角子宫妊娠,发病率：发生率是总妊娠的1/10万。但国内近10年报道己具有200余例。各地均陆续见有报道。,一、定义：,子宫残角为先天发育畸形，常为一侧

8、副中肾管发育不全。 残角子宫妊娠按其有无宫腔以及是否与正常子宫相通分为三型： I型为残角子宫宫腔与正常子宫的宫腔相通者； II型为不通者； III型为无宫腔者。一般残角子宫妊娠以 II型者多见,二、病因,残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫内，随之生长发育。残角子宫妊娠的受精方式可能为： 精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合； 受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢； 卵子可来自同侧卵巢。,三、诊断,残角子宫妊娠术前诊断率低于5%，而误诊率甚高。 遇人工流产无胚胎组织刮出， 中孕引产失败， 晚期妊娠者对大剂量催产素引产无反应者 B超 M

9、RI,四、治疗,以手术切除残角子宫为原则。一旦确诊应将残角子宫及其同侧输卵管切除，术中不应保留同侧输卵管，以免再次发生输卵管妊娠。,子宫角妊娠,发病率开始攀升！纠纷不断！,一、定义,子宫角妊娠是指孕卵附上在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部 发育方向： 向宫腔发育：宫角妊娠 向输卵管方向发育：间质部妊娠,二、诊断标准,腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩； 直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位； 胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。,宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产，该部血供丰宫，出血常极为活跃；当血液渗透至子宫壁时，导致子官不对称囊性扩张，积血过多可

10、发生破裂，病人常以腹痛，反复阴道出血或急腹症入院。,宫角妊娠患者常在妊娠12周左右，诉有严重腹痛，可伴有阴道流血，子宫有不对称性增大，如孕早期不发生流血，上述症状到孕中期可消失。 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角部向外突出，但间质部妊娠的胚胎是向宫腔外生长，同侧圆韧带在块物内侧。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长，同侧圆韧带常推向外侧(在块物外侧)。,三、治疗,腹腔镜下人流 宫腔镜下终止妊娠 B超监视下刮宫 宫、腹腔镜联合下治疗,子宫壁妊娠,一、定义：又称子宫浆膜面妊娠，子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床。生长发育，不是种植在子宫内，而是四周被子宫基层包围。与子宫腔不通，与输卵

11、管管腔也不通，子宫上没有小囊，也没有憩室，也无先天畸形。,二、临床表现,患者常诉持续性腹痛，伴压痛，检查子宫时可发现子宫上有不规则的块状物，如肌壁间妊娠破裂，可引起腹腔内出血，与输卵管妊娠破裂时的急性内出血的表现相同。,三、诊断,手术前能诊断的病例几乎没有，确诊必须根据病理所见，底蜕膜常不全或缺如，有时伴植入性胎盘。,四、治疗,处理原则是手术清除妊娠，修补子宫。若子宫壁破损严重需作子宫切除术。 剖腹探查 腹腔镜,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠,发病率：目前我国没有统计学报道，但是随着剖腹产率的增高而攀升。有国外研究者通过超声检查，发现伦敦地区CSP占妊娠数的1：1800，比预想高。,一、定义,此为妊娠

12、胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是指此部位的妊娠。,二、分类,目前认为CSP有2种类型： 绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。 绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。,三、临床表现,与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血， 也有患者无症状。 随妊娠囊增大可致子宫破裂，腹腔内出血、低血容量性休克。,四、诊断,1、有剖宫产史 2、停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血。 3、血尿HCG、-HCG增高。 4、B超，特别是四维彩超具有较高的诊断价值。 5、MRI：是银标准 6、病理诊断和大体标本为金标准的诊断,五、治疗,CSP须立即终止妊娠。 1、治疗目的： 灭活胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌应用。 2、减少出血