肺结核中南大学湘雅二医院.ppt

1、结 核 病 Tuberculosis,中南大学湘雅二医院 王秀英 黄丹琳,概述 病因 流行病学 发病机制 诊断,全世界 每年死于结核病人数为2百万 每年新发现结核病人数为8百万 按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，35百万病人将死于结核。,（WHO资料）,Introduction,全球结核感染人数20亿，约占三分之一 结核感染高发区: 南亚、中国、印度、 非洲、拉丁美洲 （16th Nelson Textbook of Pediatrics）,Introduction,中国,Introduction,目前结核感染人数 3.3亿,现有

2、结核病人数 600万,014岁儿童结核感染率 6%9,March 24 World TB Day 世界结核病日,Introduction,World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,Stop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002,World TB Day, March 24, 2004,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,Definition,

3、概述 病因 流行病学 发病机制 诊断,Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色为红色-抗酸杆菌 M. tuberculosis (人型结核杆菌) & M. bovis （牛型结核杆菌） 是对人类致病的最主要的两型结核杆菌,概述 病因 流行病学 发病机制 诊断,Transmission,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核,an o

4、pen active TB patient,Transmission,概述 病因 流行病学 发病机制 诊断,抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,遗传因素,Pathogenesis,概述 病因 流行病学 发病机制 诊断,Diagnosis,性别: 女 男 年龄: 5 岁,DiagnosisCase History,Toxic symptoms

5、of tuberculous infection / 结核中毒症状 History of contact with pulmonary patients / 结核接触史 History of BCG vaccination / 卡介苗接种史 History of other infection illness / 既往病史,结核中毒症状 mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦,DiagnosisCase History,结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切

6、接触；,DiagnosisCase History,卡介苗接种史,DiagnosisCase History,卡介苗接种史 检查有无卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/结核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他,Case History,因 病 而 异,DiagnosisSymptom & sign,病原学诊断 结核菌检查 （查痰液、胃液等）,Diagnosis,Assisted Examination,病理诊断 淋巴结穿刺 组织活检 纤维支气管镜,DiagnosisAssist Examination,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生

7、的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,免疫学检查 结核菌素试验(PPD or OT test) ELISA检测PPD-IgM、IgG,结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,Diagnosis Assist Examination,分子生物学方法 PCR/ Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern Blot,Diagnosis Assist Examination,胸部X线检查 (Chest X-ray),Diagnosis Examination,结核病的早期诊断最为重要,结核病是由结核

8、杆菌引起的慢性感染性疾病,原发性肺结核 是儿童最常见的结核病类型,原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,定义 病理 临床表现 诊断 治疗,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,Definition,定义 病理 临床表现 诊断 治疗,基础病理改变 渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏死（干酪性坏死） 病理转归 吸收好转 进展 恶化,Pathology,特征性病理改变： 上皮样细胞结 Langerhans细胞浸润,Pathology,定义 病理 临床表现 诊断 治疗,儿童结核病的临床

9、表现变化多样 起病常隐匿 无症状病例占 80% 上呼吸道感染 结核中毒症状 营养不良,Manifestation,儿童结核病的临床表现变化多样 超敏反应 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 关节炎 少数患儿起病较急 肺部症状 喘息、咳嗽等,Manifestation,浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音,Signs,定义 病理 临床表现 诊断 治疗,Diagnosis,病史 临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc. 胸部X线检查 纤维支气管镜检查,胸部X线检查,原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎,Diagnos

10、is,呈典型“哑铃状双极影”,原发综合征：哑铃状双极影,支气管淋巴结结核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,Diagnosis,表现为：肺门影增浓,胸部X线检查,支气管淋巴结结核,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史 持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效 结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者15mm 符合肺结核诊断的X线征象 抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好转） -具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm 3岁、尤1

11、岁未种卡介苗结素试验阳性 有发热及其他结核中毒症状 找到结核菌 胸片显示活动性原发性肺结核改变者 血沉增快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,定义 病理 临床表现 诊断 治疗,World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,DOTS Directly Observed Treatment, Short-course 直接督导下的短程化疗,原发性肺结核直接督导下的短程化疗 DOTS for primary pulmonary tu

12、berculosis 2HRZ/4HR or 9HR,最差的治疗是单一用药 标准化疗方案：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（DOTS）,原发性肺结核治疗的注意点：,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,由结核菌感染引起的结核菌素试 验阳性（除外卡介苗接种后反应）， X线胸片或临床无活动性结核病证 据者，称为结核感染。,儿童无症状性结核感染,结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常 无明显阳性体征,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,结核性脑膜炎是小儿结核病中最

13、严重的类型。 常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,Mycobacteria Tuberculosis 结核杆菌,血源性感染 (主要方式),感染途径,血脑屏障 B.B.B,上呼吸道感染/肺炎 皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎: 如沙门氏菌感染,血,脑膜,细菌,邻近组织的感染,鼻: 鼻炎, 鼻窦炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免 疫功能低下； 结脑常常是

14、全身性粟粒性结核病的一部分； 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅 骨或中耳、乳突病变等；,脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底 池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗 出物覆盖； 软脑膜、蛛网膜均可受累； 血管病变； 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；,炎症渗出物易在 脑底部积聚 Infection exudate usually assemble at the base of the brain,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,一般症候群 CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓”,中枢神经系统感染临床表现,结核中毒症状,两颅：increased intracranial p

15、ressure 颅内压增高 Cranial nerve injury 颅神经受累 两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 脑实质受累 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累,结脑早期（前驱期）：约12周 主要症状：性格行为改变,据临床表现，病程大致可分为3期 :,结脑中期（脑膜刺激期）：约12周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓,颈项强直 Kernig征或Brudzinski征阳性 颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、 外展神经 ）； 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、 偏瘫等；,结脑晚期（昏

16、迷期）：约13周,Unresponsiveness/无反应 Opisthotonos/角弓反张 Decerebrate rigidity/(去大脑强直) Papilledema/视神经乳头水肿,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,诊断步骤,步骤一,是否是脑膜炎？,诊断步骤,步骤二,是何种脑膜炎? 化脓性还是结核性?,常见脑膜炎的脑脊液比较,注意,尽早明确诊断 警惕非典型病例,常有结核接触史 结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象,诊断,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,一般治疗 休息

17、 护理 营养,对因治疗：两个关键 控制炎症 控制颅高压,控制炎症 抗结核治疗,抗结核治疗,抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段： 巩固治疗阶段：,抗结核治疗,强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 开始12周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。,抗结核治疗,巩固治疗阶段： 继用INH和RFP（EMB） INH总疗程：12年 RFP总疗程：912个月,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于12个月 脑脊液正常后继续治疗6个月 DOTS方案 3HRZS/6HR,控制颅高压,肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基

18、础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。 泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d） 1个月后减量，疗程812周。,脱水剂 20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。 利尿剂,控制颅内高压,侧脑室引流： 腰穿减压和鞘内注射： 脑外科手术：脑脊液分流术,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射 适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于3g/L,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射： 方法： 24周为1疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量减半） DXM 2mg,控制颅内高压,对症治疗,降温 止惊 维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理 高压氧治疗 其他,定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后,决定结核性脑膜炎预后的两