护理查房--肺栓塞

1、护 理 大 查 房（肺栓塞）,单 位：朝阳医院京西院区 成 员：高建华、朱琳娜、 王丽芳、刘寅 指导老师：李 红,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） 肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,流行病学,发病率分析 国际 国内 临床漏

2、诊与误诊情况分析 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 若及时治疗，死亡率由30%8-%,危险因素,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,病理与病理生理,栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？ 关于DVT-PTE的发生、

3、发展、溶解的动态观,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成,病理与病理生理,2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？ 胸腔积液 肺内右向左分流 氧合功能障碍 通气过度或通气不足,栓子的大小和数量多发栓子的递

4、次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床表现,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,临床表现-体征,体征 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂

5、音,“不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型,临床表现-分型,临床表现-DVT,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,肺栓塞的诊断,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,确诊方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,

6、V4,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,PTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活

7、性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法,急性PTE的治疗溶栓,溶栓治疗 适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE 溶栓时间窗：14天，30天 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，,急性PTE的治疗溶栓,具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持

8、续静滴2h。 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况,急性PTE的治疗,肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高。 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,DVT-PTE的预防,机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。,目前临床诊治中

9、存在的问题,对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范,患者基本资料,患者王九良，男，78岁，主因“胸闷、气短、咳嗽、咳痰2周”于09年6月22日入院，诊断为结核性胸膜炎，给于抗核治疗，于7月4日出现呼吸、心跳骤停，即行CPR 后，于ICU查双下肢血栓、右肺大面积血栓，给于RP-PA溶栓，7月8日好转回呼吸科，抗结核、抗凝治疗，8月13日出院。,护理诊断及护理措施,潜在并发症：脏器缺氧、 再栓塞 恐惧 出血,健 康 指

10、导,防止血液淤滞 降低血液凝固度 认识DVT、PTE的表现,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000,

11、 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy