腹腔镜切肝.ppt

1、腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,完全腹腔镜右半肝切除6例 经典入路1例，前入路5例 已基本程序化 腹腔镜辅助肝门部胆管癌根治联合右半肝切除1例 利用取肝的“小切口”行胆肠重建 全腔镜具有可行性 中肝叶切除3例 中转1例：肿瘤巨大（14cm），转小切口手助 仍需改进,2010年完成的腔镜右半与中肝手术,腹腔镜前入路右半肝切除术,病人体位 仰卧、分腿 头高脚低 右侧抬高30o,腹腔镜前入路右半肝切除术,Trocar：一般5个 观察孔：脐右上方约2cm 主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线肝下缘约2cm，必要时于胆囊底部增加1孔 辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm

2、,腹腔镜前入路右半肝切除术,监视器与术者占位 监视器：病人头部左侧较方便 术者：病人两腿之间 右侧,腹腔镜前入路右半肝切除术,基本步骤 半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联 离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊 断肝 器械：超声刀、Ligasure、双极电凝、单极电凝 最后离断其它韧带 取出标本,全腹腔镜前入路右半肝切除术,腹腔镜辅助肝门部胆管根治联合右半肝切除术（前入路）,腹腔镜中肝叶切除术,体位、Trocar同右半相同 监视器位于病人头部右侧，术者在病人两脚之间 基本步骤 切除胆囊、离断肝圆韧带和鎌状韧带 断左肝，解剖肝中静脉 断右肝，处理右前叶Glisson，降低肝门板 将中肝叶向

3、右侧翻转，右中右的程序自下而上逐步离断肝中叶,全腹腔镜中肝叶切除术,腹腔镜前入路右半肝切除的优点与难点,优点 最大限度地避免了右肝肿瘤的搬动和挤压，符合微创原则 对肿瘤大小的限制比经典入路宽松 可避免大肝癌在搬动时破裂出血 肿瘤侵犯膈肌不是禁忌 肝实质离断后，肝周韧带的处理变得更加容易 难点 断肝平面的控制 视野相对较小,腹腔镜前入路右半肝切除的技术要点,右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电凝钳无创血管镊 断肝平面的控制 两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉 在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以保证平面不发生偏移 几个易出血区域 胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支 右前叶肝蒂附近，常有

4、与左内叶间的动、静脉和胆管交通支 肝中静脉在中上和中下1/3处常有2支较大的V和段分支 肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线 第三肝门的处理 第1、2支肝短最好在断肝前处理，较粗大的肝短宜结扎后再夹闭 注意肾上腺分支的存在 充分利用IVC前方的无血管区间隙,腹腔镜中肝叶切除的技术要点,程序优化 先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织渗血有帮助 断肝程序：先断左侧，再断右侧中下部分，再将中叶底部完全分离，最后断右侧上部 降低肝门板是关键 右前叶肝蒂的处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖出来，逐一结扎 警惕肝中动脉的存在 当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管,腹腔

5、镜中肝叶切除的技术要点,第二肝门的处理要谨慎 左侧防止损伤左肝静脉根部 右侧防止损伤右肝静脉主干，其段支常较粗大，要直视下离断 肿瘤较大 周围血管壁薄、张力高，处理时要格外小心 注意勿损伤胆管，必要时可在切除后于胆总管放置T管引流,腹腔镜肝切除的个人心得,出血的控制是LH成败的关键 出血的原因 技术和经验 腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当 渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环 其它：Trocar 选位、暴露、助手等 肿瘤 巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,如何减少出血？,好心情，好脾气，好精神 做好功课 病人的高矮、胖

6、瘦，肿瘤的部位Trocar的选位设计 极其认真地读片，手术程序、断肝平面预先设计，困难估计在前 学他人，学自已,如何减少出血？,熟悉断肝器械 超声刀 优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖 缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾”污染镜头 Ligasure 优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快 缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用 双极电凝：主要用于创面渗血 单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血,如何减少出血？,断肝的

7、技巧 断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力求使每一支血管都得以清晰显露，止血是腔镜肝切除中最耗时的步骤 及时止血，尤其是渗血，不断冲洗，始终保持术野清晰 警惕血管“陷阱” 一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分支，清晰显露每一支血管的周径很重要 较大的肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需谨慎 注意某一肝叶血管离断的顺序，先动脉，后静脉，否则可能造成后期肝组织渗血,超声刀断肝要诀,剪、切 浅表肝组织：大块剪切 深层组织：薄层、小块剪切 推、刮 纵向推，横向刮（单极或闭合） 带电操作 挤、夹 带电快速挤夹肝组织，明确有无管道 遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,出血如何控制？,渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞 57mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电